超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床體會70例

摘要 目的：分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）療效和安全性，探討超聲引導(dǎo)應(yīng)用價值及經(jīng)驗。方法：采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者70例，對結(jié)石位置及大小、積液情況、穿刺位置、通道數(shù)、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：70例上尿路結(jié)石患者在超聲引導(dǎo)下均1次穿刺成功，建立良好F18經(jīng)皮腎取石通道，手術(shù)時間50～285分鐘，平均時間112分鐘。其中單通道66例，雙通道2例；Ⅰ期取石67例，Ⅱ期取石2例3個腎，結(jié)石取盡率828%（58/70），清除率100%；無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者術(shù)后需輸血。術(shù)后隨訪1～30個月，B超檢查提示所有中重度腎積水均減輕或消失。結(jié)論：對上尿路結(jié)石患者在超聲引導(dǎo)下行MPCNL，不但提高了定位穿刺的準(zhǔn)確性及科學(xué)性，操作安全，療效可靠。

關(guān)鍵詞 上尿路結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡 超聲引導(dǎo)

資料與方法

2009年6月～2011年12月收治上尿路結(jié)石患者70例，男37例，女33例，年齡21～77歲，平均50.1歲。術(shù)前所有患者均行X線尿路平片、靜脈尿路造影及常規(guī)超聲檢查。腎臟多發(fā)性結(jié)石41例（其中開放手術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石2例）；腎臟結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石9例（其中開放手術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石1例），輸尿管上段結(jié)石20例。結(jié)石直徑10～72mm。體外沖擊波碎石（ESWL）史2例，鑄型結(jié)石11例。馬蹄腎1例，腎異構(gòu)旋轉(zhuǎn)不良1例。無腎盂腎盞積液5例，不同程度腎臟積液65例。腎功能正常64例，伴有不同程度的腎功能受損6例。

儀器與方法：采用Mindray DC-6Expert Ⅱ等超聲診斷儀，配專用穿刺架。術(shù)區(qū)消毒鋪無菌巾。探頭前端涂耦合劑，外套無菌腹腔鏡塑料護(hù)套，以無菌生理鹽水作為超聲介質(zhì)。70例全部采用硬膜外麻醉。在麻醉滿意后患者取截石位，在輸尿管鏡下將5F輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管留置至患側(cè)腎盂或患側(cè)輸尿管上段結(jié)石下。然后改取俯臥位，腹部腎區(qū)墊一小枕，以減少腎臟運動幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，盡量拉寬肋間隙。超聲多切面檢查腎臟及腎周臟器，定位結(jié)石所在的腎盞或腎盂。觀察穿刺引導(dǎo)線經(jīng)過的各層結(jié)構(gòu)，避開肋骨和大血管，測量皮膚至穿刺目標(biāo)的距離、腎實質(zhì)的厚度，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑。實時超聲引導(dǎo)下沿穿刺引導(dǎo)線用18GPTC穿刺針穿刺，刺中目標(biāo)腎盂、腎盞會有落空感或頂住結(jié)石感；對無腎積水的病例，先于穿刺前應(yīng)用留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注入無菌生理鹽水，盡量形成人工腎積水。見有尿液或逆行注入的生理鹽水經(jīng)穿刺針溢出提示穿刺成功。后將針芯取出，置入斑馬導(dǎo)絲，尖刀破皮后，用筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張穿刺通道到18F，留置剝皮鞘，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，進(jìn)入腎鏡，在腎盂、腎盞或輸尿管上段內(nèi)尋找到結(jié)石，大的先使用氣壓彈道碎石，通過灌注水壓沖出取石，結(jié)合取石鉗取石。手術(shù)結(jié)束前先用腎鏡，后應(yīng)用超聲復(fù)查，若無結(jié)石殘留，留置雙J管，退出腎鏡，取石通道留置腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2～7天復(fù)查超聲及腹部平片，視引流和結(jié)石殘留情況決定拔出腎造瘺管或Ⅱ期取石，2～6周拔除輸尿管內(nèi)雙J管。

結(jié) 果

本組患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺點在12肋下18例，11肋間50例，10肋間2例。在所有含輸尿管上段結(jié)石29病例中，輸尿管上段息肉18例，息肉并狹窄8例，狹窄2例，無息肉無狹窄但有多發(fā)輸尿管結(jié)石1例。均1次性取凈結(jié)石。手術(shù)時間范圍50～285分鐘，平均時間112分鐘。1例術(shù)中取石因出血多而終止，因其過去有腎臟手術(shù)取石史，腎盂腎盞結(jié)構(gòu)紊亂，觸動易出血，術(shù)后輸血2U。建立單通道66例，雙通道2例，2例合并輸尿管上段狹窄或腎盂積膿而行Ⅱ期MPCNL；58例1次取盡結(jié)石，結(jié)石取凈率82.8%（58/70），清除率100%。4例殘留砂粒樣結(jié)石，后未進(jìn)一步處理自行排出；8例有較大或較多殘石，后體外振波碎石大部分病例結(jié)石排出。未出現(xiàn)胸膜、腹腔臟器損傷，腎臟穿通傷，腎實質(zhì)撕裂，大出血，嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～30個月，B超檢查提示所有中重度腎積水均減輕或消失。

討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺是建立最佳腎鏡取石通道是保證，是MPCNL成功的前提條件，具有準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和簡單等優(yōu)點。雖然腎的位置存在個體和性別差異，但超聲能實時清晰顯示腎輪廓，清晰辨別腎實質(zhì)，腎盂腎盞、腎結(jié)石及輸尿管開口的位置關(guān)系。超聲還能準(zhǔn)確判斷腎積水程度，且不受腎臟有無功能的影響，對無功能腎同樣能顯示腎的各個部分。超聲可選擇最佳的位置建立皮腎通道，實時顯示進(jìn)針過程，顯示針道所經(jīng)過部位的結(jié)構(gòu)，進(jìn)針深度和方向，可以將穿刺針準(zhǔn)確地穿入所預(yù)定的盞，有效地避開腎臟大血管，避免發(fā)生大出血。同時，用超聲定位時，可以清楚的觀察到周圍臟器，可確認(rèn)穿刺線上無胸膜、肺、腸管的情況下穿刺，能避免損傷臨近的器官。X線定位僅能提供平面圖像，不能提供立體圖像，穿刺角度不適等不利因素，增加了操作風(fēng)險，降低了理想腎盞的穿刺成功率，超聲在監(jiān)視通道擴(kuò)張過程中能提供積水小盞至皮膚在通道上的距離，為術(shù)者掌握穿刺與擴(kuò)張的深度提供可靠依據(jù)，這是X線定位所不能比擬的優(yōu)點。且超聲還可發(fā)現(xiàn)和定位能被X線穿透的結(jié)石，可以彌補X線不能檢出和定位陰性結(jié)石的不足。此外超聲引導(dǎo)無放射性損傷，不需要造影劑，不會引起造影劑過敏等并發(fā)癥。

同時，超聲引導(dǎo)也存在一些不足之處：其對塑料制擴(kuò)張管尖端顯示欠佳，容易穿刺過深造成腎盞黏膜損傷，甚至穿孔；由于超聲是接觸式定位，因此在穿刺過程中定位點往往會受呼吸等因素影響，常需要小幅校正；另外，在超聲定位的過程中，需要外科醫(yī)生和超聲醫(yī)師溝通與配合，因此超聲醫(yī)師配合的熟練程度也會影響穿刺定位的耗時。不像外科醫(yī)生在X線下直觀地“看”到并可自行調(diào)整針尖的位置。超聲引導(dǎo)還受到來自患者本身因素的影響，如腎臟位置過高、肋膈角太低、患者過于肥胖等，都有可能造成超聲引導(dǎo)的偏差。

超聲引導(dǎo)建立最佳腎鏡取石通道，我們體會：①術(shù)前正確訓(xùn)練患者呼吸運動以配合穿刺操作，學(xué)會短暫屏氣和小幅度呼吸。宜在患者平靜呼吸時，選擇清晰的圖像，屏氣后進(jìn)行。若患者腎臟位置較高，可選擇在吸氣后屏氣進(jìn)行穿刺。②適當(dāng)調(diào)低手術(shù)室光線亮度，有利于腎臟的超聲圖像清晰顯示。③手術(shù)床高度與術(shù)者身高相適應(yīng)，患者背部平面高度不高于術(shù)者髂前上棘連線平面，更有利于穿刺針穩(wěn)定的沿著引導(dǎo)線行進(jìn)。④超聲儀器調(diào)節(jié)，適當(dāng)降低增益，以增強圖像對比度，調(diào)整聚焦點，以增強穿刺針顯示的分辨力，有條件可使用彩超進(jìn)行引導(dǎo)，可進(jìn)一步增強對穿刺針和血管的分辨，提高安全性。⑤穿刺過程的注意事項：術(shù)前仔細(xì)的閱讀靜脈腎盂造影片、腎臟CT、腎臟超聲報告，穿刺前超聲復(fù)查確認(rèn)穿刺點，穿刺點選擇的原則是被穿中的腎盞能使腎鏡最大限度觀察各個腎盞和盡可能取出其他腎盞結(jié)石［1］，同時亦要考慮是否利于進(jìn)入輸尿管清除可能沖入的碎石。通常選擇穿刺點在腋后線到肩胛旁線第11肋下或12肋下腎區(qū)的位置，一般情況下選擇腎中盞。穿刺方向盡量朝向輸尿管口，因為此路徑借助鏡體的擺動幾乎可以同時取出全部腎盞和輸尿管上段結(jié)石，及疏通腎盂輸尿管移行部梗阻，同時利于取盡結(jié)石后順利置入輸尿管雙“J”管［2］；也是治療大部分復(fù)雜性腎結(jié)石的最佳路徑。一定要經(jīng)腎盞穿刺進(jìn)入腎盂，而不要直接進(jìn)入腎盂，可避免損傷腎動靜脈而減少出血，同時可避免放置造瘺管后尿液外滲。對個別腎上盞結(jié)石或腎臟位置較高時也可選擇第10肋間。本組2例第10肋間穿刺，超聲引導(dǎo)下避開胸膜，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。并力求穿刺距離最短，經(jīng)橫斷面引導(dǎo)穿刺相對縱向穿刺距離縮短1cm［3］，穿刺角度選擇既要能夠清晰顯示穿刺針進(jìn)入體內(nèi)到達(dá)預(yù)定目標(biāo)的針道，同時也要盡可能地保持與體表的較大角度，以方便經(jīng)皮腎鏡碎石的操作，并有利于結(jié)石的排出。一般穿刺點進(jìn)針時，穿刺針與體表夾角以45°～60°為宜。此外在超聲引導(dǎo)下還要避開腸管、血管，再根據(jù)結(jié)石大小、多少、位置，確定通道數(shù)。⑥在超聲動態(tài)監(jiān)測下將導(dǎo)絲經(jīng)腎盞、腎盂送入輸尿管。由于超聲不能清晰顯示擴(kuò)張管，在引導(dǎo)線上測量皮膚至穿刺目標(biāo)的距離，為操作者提供準(zhǔn)確深度，避免穿刺所致腎穿孔的發(fā)生。且擴(kuò)張管應(yīng)與導(dǎo)絲方向完全一致，在插管的同時可輕微抽插導(dǎo)絲，如果有阻力則表明有成角的現(xiàn)象，此時應(yīng)及時調(diào)整，防止損傷腎盞。

隨著微創(chuàng)泌尿外科診療技術(shù)的發(fā)展，MPCNL凸顯出結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)越性。應(yīng)用越來越廣，超聲引導(dǎo)建立最佳通道在MPCNL中發(fā)揮了重要作用。

參考文獻(xiàn)

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