微探頭超聲內(nèi)鏡診斷上消化道間葉源性腫瘤30例分析

摘要 目的：探討微探頭超聲內(nèi)鏡（EUS）在診斷上消化道黏膜間葉源性腫瘤中的臨床應用價值。方法：對內(nèi)鏡檢查中懷疑黏膜下腫瘤者進行內(nèi)鏡超聲檢查，根據(jù)黏膜下腫瘤的起源層次及性質(zhì)并經(jīng)內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除后病理證實的間葉源性腫瘤患者30例進行對比分析。結(jié)果：30例患者中，間質(zhì)瘤17例，平滑肌瘤8例，脂肪瘤3例，異位胰腺2例。微探頭超聲內(nèi)鏡診斷上消化道間葉源性腫瘤與病理符合率83.33%（25/30）。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡對胃腸道間質(zhì)瘤診斷具有較高的臨床應用價值。

關(guān)鍵詞 微探頭超聲內(nèi)鏡 上消化道黏膜間葉源性腫瘤

胃腸道間葉源性腫瘤（GIMT）是起自食管到直腸的消化道非上皮淋巴造血細胞呈梭形細胞分化為主的軟組織治療，包括胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪源性腫瘤、胃腸道自主神經(jīng)腫瘤等。隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應用和發(fā)展，內(nèi)鏡超聲已成為目前診斷消化道黏膜下腫瘤（SMT）的最佳方法。本文根據(jù)30例微探頭超聲（MPS）在上消化道GTMT的檢查結(jié)果，在診斷和指導治療中的價值進行探討。

資料與方法

2010年1月～2012年7月收治GIMT患者30例，均于手術(shù)后1個月、2個月和6個月接受胃鏡隨訪，其中男16例，女14例；年齡25～70歲，平均50歲，其中50歲以上10例。腫瘤原發(fā)部位在食管2例，胃11例，臨床癥狀與腫瘤的部位、大小及繼發(fā)改變等有關(guān)，主要癥狀為上腹部隱痛不適16例，吞咽不適13例，腹部包塊5例，黑便3例，上消化道出血2例。

器械與方法：應用電子胃鏡，UM-DP12-25R型超聲微探頭，工作頻率12MHZ，工作長度240cm。采用脫水充盈法進行超聲掃描，全部病例均行多倍圖像放大處理。胃鏡發(fā)現(xiàn)上消化道病灶后活檢道連接T字管，自T字管注入脫氣水約100～500ml，使病灶浸泡在脫氣水中。從T字管插入微超聲探頭，置微探頭超聲于胃腔中央脫氣水中并垂直于病灶，移動超聲探頭對病灶前后進行實時掃描觀察病灶的最深層邊界，記錄超聲圖像。當病灶局部儲水有困難、氣體反射較多影響超聲圖像觀察時，變化患者體位，吸引胃內(nèi)積氣，同時自T字管繼續(xù)注入脫氣水，可以改善超聲圖像質(zhì)量。

EUS探查內(nèi)容包括：病變范圍、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲特點，消化管壁層次及厚度；病變最大浸潤深度及對周圍器官的累及情況；消化管壁周圍鄰近腫大淋巴結(jié)累及情況等。根據(jù)EUS檢查結(jié)果合理選擇內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除，切除的全瘤標本行病理組織學檢查，并行免疫組化CD117、CD34、S-100、NES、desmin染色。將病理組織學及免疫組化確診結(jié)果與MPS診斷結(jié)果對照分析。

結(jié) 果

檢查結(jié)果：30例患者中，MPS診斷為間質(zhì)瘤17例，平滑肌瘤8例，脂肪瘤3例，異位胰腺2例，術(shù)后病理及免疫組化學檢查確診為間質(zhì)瘤17例。MPS對上消化道GIMT的診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診，結(jié)果的符合率83.33%（25/30）。MPS診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比，見表1。

回聲特征：在消化道管壁的5層結(jié)構(gòu)中，GIMT多位于第3層（黏膜下層）以下，表現(xiàn)為管壁局限性邊界清楚的異常回聲。17例間質(zhì)瘤中，良性的通常起源于固有肌層，或來自黏膜淺肌層，包膜光滑，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，不向周圍浸潤生長，病灶直徑＜3cm，當病變較大時因腫瘤有壞死回聲可以不勻，有時出現(xiàn)偏心性液性暗區(qū)；惡變傾向較大的表現(xiàn)為較大的低回聲團塊，其回聲大多較固有肌層稍高，內(nèi)部回聲不均勻，常起源于固有肌層，包膜完整性差，可有分葉征，形態(tài)不規(guī)則，病灶直徑常＞3cm。8例平滑肌瘤表現(xiàn)為起源于黏膜肌層或固有肌層的低回聲或無回聲，內(nèi)部回聲多均勻，邊界清楚，其回聲較正常固有肌層稍低。

治療結(jié)果：本組30例經(jīng)MPS檢查示病變位于黏膜淺肌層，其中18例病灶直徑0.8～2.3cm，明顯向腔內(nèi)突出，均行內(nèi)鏡下高頻電切除，瘤體切除完整，無出血及穿孔等并發(fā)癥；另3例因腫物向腔內(nèi)突起不多，且基底較平，均先予透明帽負壓吸引尼龍繩結(jié)扎病變，再行高頻電切除，瘤體切除完整，亦無出血及穿孔等并發(fā)癥；6例MPS示病變起源于固有肌層，病變直徑3～5cm，其中4例位于胃底、2例位于胃體中部，行腹部外科手術(shù)切除；1例MPS示起源于食管固有肌層且患者有明顯吞咽不適；2例起源于食管黏膜肌層的平滑肌瘤，胸外科手術(shù)切除。

討 論

消化道間葉性腫瘤中以胃腸間質(zhì)瘤最常見，可發(fā)生于食管至直腸消化道的任何區(qū)域，也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜及后腹膜等部位，但以發(fā)生在胃和小腸肌壁為多見，偶爾可發(fā)生于闌尾、口腔。癥狀無特異性，其表現(xiàn)與腫瘤的部位、大小和生長方式有關(guān)。直徑＜2cm，一般無癥狀。腫瘤體積較大者，可因出現(xiàn)上腹部壓迫感、飽脹、疼痛不適就診。可有嘔血黑便、腹部包塊等。可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)生于50歲以上的中老年人，男女無差別，本組病例平均年齡為50歲，男女比例1：1，與文獻報道相符。

GIMT的組織形態(tài)變化多樣，基本形態(tài)為梭形細胞和上皮樣細胞，瘤細胞胞質(zhì)淡染，輕度嗜伊紅或略嗜堿，細胞核呈長梭形、短梭形或胖梭至卵圓形，可見核仁。部分病例胞質(zhì)呈空泡狀，位于核的一端形成核端空泡細胞，或?qū)⒓毎送茢D至一側(cè)形成印戒樣細胞。依據(jù)梭形和上皮樣細胞的比例可分為上皮樣細胞型、梭形細胞型和混合細胞型［１］，本組病檢結(jié)果HE染色與文獻報道一致。雖然GIMT細胞形態(tài)多變，排列結(jié)構(gòu)多樣，但其免疫表型完全一致，除波形蛋白陽性外，CD117陽性率接近100%，且大多數(shù)為彌漫性表達，無部位及良惡性的差異。約70%的GIMT表達CD34，多為彌漫強表達，CD34陽性的病例大多數(shù)CD117亦陽性，偶爾有CD34陽性CD117陰性，本組試驗中所取的手術(shù)后標本病檢免疫組化均可見CD34、CD117表達［2］。GIMT的病理可分為良性、惡性、交界性，但其標準尚無統(tǒng)一，但多數(shù)學者認為應將腫瘤的大小和核分裂數(shù)共同作為判斷良惡性的標準，其次還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、有無鄰近器官侵犯或腹腔內(nèi)種植等作出綜合判斷［2］，良性間質(zhì)瘤腫瘤直徑一般＜5cm，無壞死液化，核分裂計數(shù)≤5/50HPF，或核出現(xiàn)明顯的異型性，一般視為惡性病變。若有鄰近組織浸潤或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移則為肯定惡性。所有胃腸間質(zhì)瘤都可被看做一種低度惡性有復發(fā)和轉(zhuǎn)移可能的腫瘤，因此發(fā)現(xiàn)腫瘤即便不治療也應注意隨診。

在普通內(nèi)鏡下可較容易的發(fā)現(xiàn)消化道SMT，但僅能觀察SMT的黏膜隆起狀況，無判明其組織起源及性質(zhì)，即使行內(nèi)鏡下活檢也只有25%能達黏膜下層，明確診斷率較低且不能有效指導治療方式的選擇［3］。隨著超聲內(nèi)鏡的應用和發(fā)展，內(nèi)鏡超聲在上消化道SMT的診斷和治療過程中發(fā)揮著重要作用，超聲內(nèi)鏡能清晰顯示消化道管壁的結(jié)構(gòu)，可準確判斷SMT的起源層次、腫物大小、回聲方式、周圍界限以及其與周圍組織、器官的關(guān)系，如脂肪瘤、間質(zhì)瘤、腔外病變壓迫等病變的鑒別診斷也有十分重要的意義，對于消化道是目前診斷SMT較為準確的方法。對于作為SMT組成部分之一的GIMT，內(nèi)鏡超聲尚可為不同類型GIMT選擇具體內(nèi)鏡治療及外科治療方式提供有較高價值的評估依據(jù)。

本研究中，MPS對上消化道GIMT的診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果的符合率83.33%，提示MPS在診斷GIMT方面有較高的臨床應用價值。另外，通過MPS檢查，明確了病灶的起源層次，從而確立了具體治療方式。本組30例中，21例選擇了內(nèi)鏡下切除治療，包括18例病灶位于黏膜淺肌層瘤體向腔內(nèi)突出明顯者以及3例病灶位于黏膜淺肌層瘤體向腔內(nèi)突出不明顯且基底較平者，瘤體均切除完整，無出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，余5例因病灶位于固有肌層均選擇了外科手術(shù)治療，其中4例經(jīng)腹部外科手術(shù)切除、1例經(jīng)胸外科手術(shù)切除。

綜上所述，認為MPS對上消化道GIMT的診斷正確率較高，且在指導治療方式選擇方面顯示出了積極的作用，具有較好的臨床應用價值。

參考文獻

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