結核導致狼瘡高熱不退1例報告

關鍵詞 狼瘡 高熱 結核 診治體會

2011年收治長期高熱狼瘡患者1例，經過近50天中西醫結合治療，臨床癥狀緩解，其過程曲折，值得回味，現提供出來，以供參考。

病歷資料

患者，女，19歲，未婚，既往有“系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎史”7年，口服免疫抑制劑治療。此次因“發熱2個月，咳喘1個月”于2011年10月13日來我院住院，病期曾在多家三甲醫院住院，高熱不退，近1個月咳嗽氣喘，咳黃痰，不能平臥，精神差，納差，大便溏，小便少，顏面及下肢微腫，顴部及上肢可見紅斑，舌暗紅，苔白厚，脈數。體檢：T 39.1℃，P 180次/分，R 34次/分，BP 102/64mmHg。急性喘息貌，雙肺呼吸音粗糙，右肺聞及濕啰音，偶聞及哮鳴音，HR 180次/分，心尖區聞及Ⅲ/Ⅵ級隆隆樣雜音，雙下肢微腫，腎區叩擊痛（-）。

入院診斷：⑴中醫：①濕溫（濕熱稽留氣分）；②喘證（肺腎氣虛痰熱蘊肺）。⑵西醫：①狼瘡性肺炎；②充血性心力衰竭心衰Ⅱ度～Ⅲ度；③系統性紅斑狼瘡；④狼瘡性腎炎。

診療經過住院檢查：10月13日EKG示竇性心動過速，血常規WBC 12×109，N 78.5%，PLT 207×109，血生化K+ 4.23mmol，Na+ 133mmol余正常，10月14日肺部CT考慮雙肺感染性病變，左肺上葉肺不張，左側胸腔少量積液，10月15日呼吸內科會診：患者發熱應排除：①狼瘡活動；②結核感染建議作胸腔B超探查，必要時抽胸水，了解胸水原因，明確診斷，10月15日下午床邊B超示左側胸腔積液，最大深徑68cm，痰檢抗酸桿菌陰性，痰培養陰性，結核抗體陰性，ESR52mm/小時，小便常規：Glu4+。入院后先給予靜滴頭孢哌酮舒巴坦2.0，每8小時，左氧氟沙星0.3，1次/日，痰熱清20ml，1次/日，甲基強的松龍40mg，1次/日，靜脈用丙種球蛋白2.5g，并予強心，心電監護，吸氧等處理，中藥治擬甘露消毒丹化裁。患者于10月27日體溫恢復正常，于11月3日停用抗生素，改用丹參針擴管護腎，強的松50mg口服抑制免疫。理化復查：10月27日床邊B超示左側胸腔積液，最大深徑15cm，10月31日肺部CT示雙肺間質性病變，左肺上葉肺不張，左側胸腔積液。考慮患者胸水好轉，故未作胸腔穿刺。11月5日患者復發熱，體溫逐漸升高，最高達40.2℃，尤以夜間和清晨發熱明顯，考慮繼發二重感染，于11月8日繼予抗炎，再次用頭孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，抗真菌用氟康唑0.2，2次/日，氟康唑使用1周停用，因考慮肺間質病變多合并支原體或衣原體感染，查沙眼衣原體抗體弱陽性，血常規WBC 5.3×109，N 74.3%，RBC 3.93×1012，PLT 171×109，抗生素換用阿奇霉素針及痰熱清。11月22日復查肺部CT考慮左肺結核并雙肺血行播散，縱隔淋巴結腫大，左側胸腔少量積液（部分包裹），因此考慮合并結核，改用靜滴雷米封針0.6，1次/日，左氧氟沙星針0.3，1次/日，阿米卡星針04，1次/日，口服利福平045，1次/日抗結核治療，中藥改為秦艽別甲散化裁，治療8天，體溫逐漸下降，轉為低熱，最高體溫378℃，精神好轉，納增，無氣喘，干咳少痰，于12月1日轉入市結核病防治所繼續門診治療。隨訪經抗癆治療，患者病情得到控制。

討 論

系統性紅斑狼瘡屬于結締組織疾病，其病變涉及多個臟器，其主要治療是免疫抑制。由于使用免疫抑制劑，患者抵抗力下降，易繼發感染及結核。反思本例患者高熱應是結核合并細菌感染，開始用抗生素及甲基強的松龍，細菌感染得到控制，其體溫下降，血象下降，但結核未控制，故復發高熱，且以干咳為主，經肺部CT復查證實結核存在，用抗癆藥治療，效果逐漸突顯，中醫辨證，結合舌脈及高熱，中醫診為濕溫，濕熱稽留故纏綿難愈，先用甘露消毒丹清熱利濕，久病傷陰，患者發熱以夜間和清晨發熱為主，夜熱早涼，故用秦艽鱉甲散清骨蒸勞熱。從本病例治療過程可以看出，病情不斷變化，醫生應細心耐心，抽絲剝繭，逐一化解，中醫治療應體現法隨證立，方隨法出的原則，靈活處方。