超聲造影在肝臟占位病變中的應用

醫學影像技術的發展是20世紀醫學研究取得重大成就的領域之一，而超聲造影技術起源于20世紀60年代，剛開始只適用于右心造影，而后逐步發展到心之外的各臟器。超聲造影是利用造影劑作為強烈的聲學反射體和散射體，在超聲儀器上可產生多種成分的回波信號，使組織和器官影像增強、并呈現時間及強度差異的方法，了解各實質臟器的組織血流灌注，通過對血流的定性和定量分析，了解臟器的生理和病理改變，從而對其功能及病變性質進行判斷。

超聲造影劑在肝臟灌注中的表現

由于肝臟具有雙重供血的特征，所以使其在靜脈注射超聲造影劑后可以觀察到三個典型的血管時相：卻動脈期相、門靜脈期相及延遲期相。動脈期相一般為肘中靜脈注射造影劑后30秒內，門靜脈期相一般為30～120秒，延遲期相一般為120～360秒或更長。

造影劑及儀器使用的方法

目前，我國較多用的為“聲諾維”第三代造影劑，使用前先用帶有20G針頭的三通管肘中靜脈注射并靜脈留置針，然后向裝有“聲諾維”的瓶子內注入5ml生理鹽水并用力振搖，并用注射器抽取1.6ml-2.4ml向靜脈作彈丸式注射，注射完后用5ml生理鹽水沖管，多病灶時先對主要病灶進行造影檢查，必要時于延遲時相再次注射1.2ml、1.6ml或2.4ml造影劑對次要病灶的觀察。

儀器一般配備對比脈沖序列、脈沖反相諧波成像、能量脈沖反相諧波影像、相干造影成像技術、實時造影匹配成像技術、造成影微血管灌注成像、編碼諧波造影等造影軟件的超聲儀及其相應探頭。

檢查方法

檢查前要透徹了解所使用的造影劑、設備及配備的軟件、灌注生理學知識、造影時掃描方案的設計、掃描時的步驟、造影時的數字化采集存儲、造影時的閱片分析等。造影前先用二維、彩色多普勒、頻普多普勒先檢查，以明確病灶的部位、范圍、大小、性質以及血流狀態、RI、PI等參數的測量，這樣造影時能對主要病灶的觀察以及對次要病灶的兼顧。

超聲造影在肝占位病變中的診斷

⑴原發性肝癌：原發性肝癌98%由動脈供血，在動脈時相開始即可以見到病灶中呈明顯的信號增強現象，門靜脈時相表現為增強信號快速消退，延遲時相已完全消退。表現為“快進快退”特點。由于小肝癌和高分化肝癌可以門靜脈供血為主或同時接受肝動脈、門靜脈雙重供血病灶的強化模式也相應改變：①小肝癌在動脈相無增強而門脈相出現增強；②動脈相高回聲增強，門脈相及延遲相仍保持一定程度的強化或表現為緩慢輕微的消通，呈等回聲或稍低回聲。

⑵肝內膽管癌：動脈相大部分病灶呈高回聲邊緣增強、網絡狀向心性增強、始增時間早于肝實質，門脈相原增強的部分輕度消退，病灶整體仍呈向心性低回聲增強，延遲相造影劑逐漸消退。特點為邊緣增強及向心性增強。

⑶肝轉移性肝癌：多為周邊供血為主，且多為來源于肝動脈，基本無門靜脈供血的參與，故分高血運型及低血運型兩類。①高血運型轉移癌表現為動脈相明顯增強（多表現為從邊緣增強開始，其間常可見到有壞死病灶），門靜脈相開始邊緣增強變淡而全腫瘤反射增強，延遲相正常肝實質回聲增強，而轉移瘤病灶內見造影劑消散非常快，特別是中央區。②低血運型轉移癌表現為動脈相邊緣增強，中央則直到門靜脈相和延遲相均無灌注增強效應。

⑷肝血管瘤：典型的血管瘤動脈相表現為周邊結節增強，繼而出現向心性造影劑填充，門靜脈相時結節內造影劑繼續填充，延遲相時正常肝組織的部位造影劑開始消退，而血管瘤結節內繼續增強，表現為“晚進晚出”的特點。

⑸肝局灶性結節增生：動脈相病灶內部迅速強化，增強速度可快于原發性肝癌，持續至門脈相及延遲相，表現為等回聲或高回聲。40%的FNH動脈相呈輪輻狀離心強化，50%的FNH于肝延遲相內可出現“星形”或“放射狀”的低回聲。

⑹肝腺瘤：動脈相整體呈灌注回聲增強，門脈相和延遲相幾乎與正常的肝組織一致為等回聲灌注增強。肝腺瘤與FNH超聲造影表現相似，應結合病史，肝腺瘤病史長，部分女性有雌激素治療病史。

⑺肝硬化結節：動脈相、門靜脈相及延遲相回聲強化情況與周圍肝實質基本一致。少許門靜脈相不強化，與FNH難鑒別，需穿刺活檢。

⑻局灶性脂肪變和脂肪缺失（非均質性脂肪肝）：在肝造影的各個時相均與周圍肝實質的強化基本相同。

⑼肝膿腫：病變的早期在動脈時相時增粗增多的肝動脈分支首先灌注增強，肝膿腫未液化區不會呈現“早進”的增強，隨著肝實質灌注的增強，膿腫非液化區跡增強，液化區始終無增強且邊界清晰，膿腫未液化區造影劑消退比比肝組織要快，表現為“正常進、早退但不全退”的特點。與原發性肝癌液化及轉移性肝癌鑒別，兩者表現為“早進、早退且全退”。

⑽孤立性壞死結節：在動脈期、門靜脈期及延遲期均無增強，呈邊緣清楚的黑洞，需與肝腫瘤消融治療后及肝囊腫、乏血供轉移瘤相鑒別。

⑾肝囊腫：整個造影過程中無增強。與孤立性壞死結節及乏血供轉移癌鑒別應在超聲造影的基礎上結全基礎超聲檢查。

討 論

據報道Quaia等采用造影對常規超聲無法確定的452個肝局灶性病變進行比較研究，結果表明：與造影前超聲顯像相比，診斷準確性從51%提高到88%；診斷信心指數從0.831提高到0.978；Bleuzen等對138名肝占位性病變的患者進行了常規超聲檢查及超聲造影檢查，造影前共發現280個病灶，造影后增加到351個病灶，病變檢出率得到了顯著提高。所以說超聲造影對于二維、彩色多普勒以及頻普多普勒來說，顯著提高了肝臟占位病變的定性診斷能力及檢出率。然而同一疾病有不同的灌注表現，而不同疾病又存在相似的灌注表現，以及個體差異、造影劑的差異、使用的儀器、延遲相的不同等等，給我們診斷帶來一定困難，所以必須熟悉造影劑在各種占位病變中的血流灌注特點并結合其他臨床資料做全面分析，接近疾病本質、形成正確概念而最后提示臨床診斷，必要時可作造聲引導下穿刺活檢。

參考文獻

1 劉伊麗，主編.對比超聲學.

2 伍于添，主編.超聲醫學基礎與臨床應用指南.

3 劉吉斌，主編.現代介入性超聲診斷與治療.

4 唐杰，溫朝陽，主編.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學.