雙腔導尿管在子宮瘢痕處妊娠大出血的應用

摘要 目的：探討子宮瘢痕妊娠患者在人工流產術中大出血的治療方法。方法：收治子宮瘢痕妊娠患者5例，回顧性分析在人工流產術中大出血的臨床資料。結果：5例子宮瘢痕妊娠患者在人工流產術中發生大出血，立即行宮腔內放置球囊壓迫止血成功后，急診入院行子宮動脈栓塞術。所有患者均預后良好。結論：雙腔導尿管用于子宮瘢痕處妊娠大出血操作簡便，更適合基層醫院，無法行子宮動脈栓塞術時，止血效果顯著。

關鍵詞 子宮瘢痕妊娠 人工流產 球囊壓迫止血

2010年1月～2011年7月收治子宮瘢痕妊娠患者5例，人工流剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（CSP）是指剖宮產術后孕卵、受精卵或胚胎著床于子宮切口瘢痕上，是剖宮產遠期并發癥之一，是異位妊娠中最罕見的一種類型。隨著剖宮產率的增加，此病的發生率也明顯上升，常因誤診為宮內妊娠行人工流產術時引發致命的大出血，既往曾有報道子宮切除率達100%。及時控制住宮腔出血是保全子宮爭取更多治療機會的一個重要因素。

病歷資料

患者，女，36歲，G2P1，因剖宮產術后10年，現停經52天，彩超發現早孕1天，要求終止妊娠入院。該患者于2002年10月5日因G1P0妊娠39周，早破水，在連續硬膜外麻醉生效后行腹膜外剖宮產術，術中經過順利，術后抗炎對癥治療7天出院，切口Ⅰ期甲級愈合。術后2年前，因節育器下移致“早孕”在我院行可視人流術，術中順利，術后陰道血少，于1天前因停經52天，行彩超檢查示宮內可見妊娠囊，大小約2.0cm×1.8cm，其胎囊下緣緊貼剖宮產切口，今日要求終止妊娠，故門診以“早孕，瘢痕子宮”收入院。入院時T 36.5℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 12/9.3kpa，無貧血貌，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，下腹可見一橫行手術瘢痕，陰道無血。婦科檢查：外陰發育良好，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位增大，似孕50天大小，質軟，表面光滑，活動性好，無壓痛，雙附件未觸及異常，陰道分泌物少量，色白，無味。鋪助檢查B超提示：“早孕”（孕囊與切口近），入院后給予米非司酮早晚各75mg，2次/日口服，次日晨6：00口服米索前列醇600μg，口服米索前列醇后1小時，患者自覺陰道流血量增多，超月經量2～3倍，血色鮮紅，立即將患者置于檢查床上，見外陰陰道布滿了鮮血，常規消毒，窺陰器暴露宮頸，宮頸口松軟，在B超監護下用卵圓鉗夾取胎囊，用5號吸管在B超監護下輕吸宮腔四壁（避開切口），同時靜滴縮宮素，術畢陰道應有活動性出血，彩超見宮內無異?；芈暎瑑H切口處見液性暗區，考慮早孕切口處妊娠，孕囊剝離切口有裂開，向家屬交代病情，征求家屬同意行雙腔導尿管置入宮腔，注入30ml生理鹽水，用水囊壓迫止血，術后B超連續監測宮腔無活動性出血，因操作及時患者術后復查血常規有輕度貧血，僅口服升血藥未輸血，術后給予預防感染，縮宮對癥治療，24小時拔出雙腔導尿管，取出球囊后無活動性陰道流血，患者術后35天恢復月經，B超復查宮腔無異常。

討 論

子宮瘢痕情況子宮不易懷孕，一旦懷孕也容易造成子宮破裂，或者也可以造成宮外孕之類的。如沒有手術條件應積極采取避孕措施。目前，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及，隨著產科檢測方法的改進及對高危妊娠認識的提高，也由于孕婦及醫務人員本身及社會方面的原因。剖宮產率大大提高，在有些醫院甚至可高達30%～40%，但隨之而來的手術并發癥問題越來越多，特別是對剖宮產術后再次妊娠的婦女影響應該引起醫務人員的高度重視，以減少不必要的醫療糾紛。第1次剖宮產術后的再孕的婦女；第2次有80%選擇剖宮產，這比陰道分娩安全，再次剖宮產的手術時機要選擇適當，過早胎兒不易存活，過遲易造成子宮破裂或死胎，只要胎兒發育成熟，便可進行手術，不必等到臨產才做手術，術中出血是最常見的并發癥之一，而宮縮乏力是術中出血的首位原因，由于孕婦血液稀釋及血容量的增加，少量出血對產婦影響不大，尚能代償，而大量的出血可危及產婦的生命，所以必須分析原因，當機立斷，迅速采取有效的止血方法。胎盤植入是產科少見的嚴重并發癥，絕大多數只有在妊娠晚期及足月分娩時才被發現，妊娠早期胎盤絨毛植入極為罕見，可引起過期流產或在人工流產術中發生致命性大出血，甚至絨毛穿破子宮漿膜引起腹腔內出血、急腹癥等。生理情況下，在孕卵著床及胎盤形成過程中，大量的滋養細胞彌漫性浸潤胎盤床，這時子宮內膜間質轉化成富有糖原的蛻膜細胞。隨著滋養細胞浸潤越多，間質蛻膜化的程度就越大。因此，一般認為，蛻膜形成是為了抑制滋養細胞進一步的浸潤。在胎盤植入的病例中，子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此處著床，間質不能充分蛻膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋養細胞的浸潤；另一方面胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應，而發生植入。所有子宮內膜疾病都容易發生胎盤植入，包括黏膜下子宮肌瘤、子宮瘢痕、子宮肌瘤剔除術后或殘角子宮切除術后及有刮宮、徒手剝離胎盤、子宮內膜炎病史等。剖宮產術后的子宮瘢痕處內膜局部常有缺損，受精卵在此著床時也不能進行充分的蛻膜化，或原著床在正常的子宮內膜，在發育過程中，滋養細胞擴張到蛻膜化不良的子宮內膜部位。

剖宮產后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產的嚴重遠期并發癥之一，為異位妊娠最罕見的一種。此病早期診斷困難，初診誤診率高，處理不當有引起無法控制的陰道大出血的風險，可危及患者生命，給年輕患者帶來終生遺憾。近年來，隨著剖宮產率的增高，子宮瘢痕妊娠發病率也逐年上升，因孕婦及胚胎異常著床可引起子宮瘢痕妊娠人工流產大出血，清宮時操作難度大，并且出血難以控制，病情兇險，在我院無子宮動脈栓塞介入治療能力條件下，子宮瘢痕妊娠患者人工流產術中一旦發生子宮大出血，需緊急處理，而宮腔內放置球囊壓迫止血，避免子宮切除，操作方便、療效確切，可作為子宮瘢痕妊娠大出血的應急措施。故雙腔導尿管用于子宮瘢痕處妊娠大出血操作簡便，更適合基層醫院，無法行子宮動脈栓塞術時，止血效果顯著，值得推廣。