誤診為闌尾炎的病例分析4例

關鍵詞 腹痛 闌尾炎 誤診

急性闌尾炎居急腹癥之首。近年來誤診率一直很高，原因較多。本文就4例被誤診為急性闌尾炎的病例進行分析討論，總結其誤診原因多為思想麻痹、病史采集不夠，忽視鑒別診斷和輔助檢查，急于手術。現報告如下。

臨床資料

本組患者4例，年齡12～51歲，平均34歲，發病至入院時間3～13小時，平均7小時。轉移性右下腹痛1例（25%），惡心嘔吐3例（75%），腹瀉1例（25%），發熱伴白細胞升高1例（25%），有腹膜刺激征3例（60%），4例均有右下腹壓痛。

術中所見證實，上消化道穿孔1例，右側急性輸卵管炎l例，右下肺葉大葉性肺炎1例，卵巢囊腫蒂扭轉1例。

例1：患者，女，31歲，因5小時前上腹疼痛，轉移至右中腹、右下腹為著而來就診，以急性闌尾炎收入院。查體：T 382℃，急性病容，右腹壓痛，以右下腹為重，并伴有肌緊張、反跳痛，血常規：WBC 191×109/L，N 091。急診在硬膜外麻醉下行經右腹直肌切口，腹腔內可見黃綠色積液，闌尾未見水腫及膿苔，考慮上消化道穿孔，向上延長切口，發現為十二指腸下10cm處小腸穿孔，行小腸修補術。痊愈出院。

例2：患者，女，42歲，7小時前突發下腹痛，以右下腹部為重，并向上腹部放射，伴惡心嘔吐，來我院門診婦科會診排除盆腔炎，以急性闌尾炎收入院。查體：T 382℃，急性病容，下腹壓痛，以右下腹為重，伴有肌緊張、反跳痛。經腹穿穿出膿性液體，急診在硬膜外麻醉下行右下腹斜切口，腹腔內可見乳白色膿汁150ml，闌尾無化膿、穿孔，繼續探察，發現右側輸卵管充血、水腫，嚴重腫脹，粗約6cm，傘端有少量膿苔附著，左側輸卵管及子宮正常，提起右側輸卵管大量膿液從傘端流出，術中將輸卵管積膿擠出，腹腔應用生理鹽水反復沖洗，05%滅滴靈沖洗，腹腔放引流。

例3：患者，男，12歲，3小時前右下腹突發疼痛，出現惡心、嘔吐，并逐漸加重入院。查體：T 386℃，右下腹有明顯壓痛及反跳痛、肌緊張，但未觸及包塊。準備行闌尾切除術，術前術者再次查體發現右肺部大面積變實，立即行X線透視，檢查發現右下肺葉大葉性肺炎。

例4：患者，女，51歲，13小時候前突發右下腹劇烈疼痛，無放散痛，不伴惡心、嘔吐，下腹壓痛，無反跳痛，入我院治療。超聲檢查發現右下腹有一囊性包塊，以闌尾周圍膿腫收入院，右下腹壓痛，立即行急診手術，在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，發現為卵巢囊腫蒂扭轉。

討 論

從以上幾個病例的誤診來看，原因主要有以下幾點：詢問病史及查體粗略不夠全面詳細，對診斷及鑒別診斷要點掌握不準確，特別是有些外科醫生對急性闌尾炎的診斷和治療重視度不足，對腹痛的性質、程度、是否有轉移和放散痛及全身伴隨癥狀的病情變化監測不利。

病史采集不全面：如女性詳細詢問月經史等對闌尾炎的鑒別診斷就有很大的幫助，可避免異位妊娠破裂的誤診，在轉移性右下腹痛癥狀出現較快較早的患者中，病史詢問更應仔細、詳盡，如例1就沒有詳細詢問患者的既往史、現病史，忽略了患者存在胃十二指腸潰瘍病的病史，例3中對患者的現病史詢問也不夠，呼吸道疾病屬內科疾病，起病應先有呼吸道癥狀，而且應該持續一段時間才能出現發熱和腹痛。

腹痛性質特點：闌尾炎腹痛疼痛性質屬于轉移性腹痛，并不是一定轉移至右下腹。更不一定是闌尾麥氏點。轉移性右下腹痛的疼痛位置變化可能需要一定時間才會出現，可達一天或者兩天，短也不能＜2小時，如果腹痛開始數分鐘后由中腹立刻轉移至右下腹，闌尾炎的可能性不大，例1最符合該疼痛特點，如果先出現發熱，一段時間后出現腹痛，則例3最為符合，解剖和生理學中敘述的闌尾位置不一定都在右下腹部，所以痛的轉移位置是不固定的，了解到這些有利于診斷異位闌尾炎。如例2疼痛位置可為下腹部一側或兩側，偏右側則更類似闌尾炎，通過婦科檢查宮頸可有明顯舉痛，子宮一側或兩側是否存在有觸痛，能否觸到腫大的輸卵管就可進行排除，例4突然發生劇痛，疼痛難以忍受，嚴重者可發生休克，觸診腹部或盆腔檢查中可捫及有無壓痛性的腫塊可排除闌尾炎可能，如仔細分析以上各類急腹癥腹痛疼痛變化區別后，如只具備典型的轉移性右下腹痛加腹部體征變化、體溫升高、白細胞計數升高的表現，臨床診斷則可成立，如再有局限性肌緊張及腹膜刺激征，診斷更為明確。

輔助檢查不夠全面：不典型闌尾炎未積極做一些具有鑒別診斷意義的輔助檢查。如對已婚女性腹痛者可常規行腹部超聲檢查以排除婦科疾病。在例2和例4中的誤診即是婦科病檢查不夠準確造成，如在進行婦科檢查的同時進行腹穿，并對抽出液進行實驗室分析則對避免誤診更具意義。對有懷疑的闌尾炎，未充分利用一些理化檢查，如B超對泌尿系路結石、婦科疾病、肝膽胰疾病等診斷效果明顯，重復進行腹部X線檢查或經胃管注氣可提高胃十二指腸穿孔的陽性診斷率，一般闌尾穿孔X線檢查不會表現出膈下游離氣體，對右下腹發作性絞痛特別是活動后血尿者可重復尿常規檢查協助診斷是否存在泌尿系結石。但也不能過分依賴理化檢查，如X線檢查膈下無游離氣體就排除上消化道穿孔，血紅蛋白不下降就排除腹腔內出血等，病程進展和病情演變在不同的患者身上會有差異，這就需要醫學工作者長期積累工作經驗，詳細而有重點地做好必要的輔助檢查來配合臨床診斷。

醫生的職責和素質：①醫生的職責：作為一名外科醫師，缺乏對闌尾炎及相關疾病的了解。草率地診斷和治療，在診斷中片面的強調個別癥狀和體征，是造成責任性誤診的主要原因。②醫生的素質：提高自身素質對于避免誤診也有著直接關系，在與患者的接觸中要讓患者感覺到親切溫暖，會讓患者感覺到自己的隱私能夠得到保密，患者的一些難言之隱可能正是診斷一些疾病的關鍵，如果患者隱瞞病史，可能恰恰就成了誤診的主要原因。③醫生的臨床經驗：臨床外科中的部分醫生，特別是年輕的醫生對婦科疾病認識不夠，對異位妊娠的誤診出現較多，譬如對一些避孕后的患者直接排除了異位妊娠可能，忽略了避孕失敗的可能。因而，作為一名醫學工作者，必須具備扎實的理論基礎和熟練的手術操作技能，同時能夠兼顧內、婦、兒科常見腹部疾病，診斷中合理配合輔助檢查，全面仔細分析，就能避免誤診。

綜上所述，對于類似闌尾炎的患者，應以堅持搶救生命為第一原則，迅速而簡要的病史詢問，認真而有重點的體檢，嚴密觀察患者的生命體征，一旦確診為急性闌尾炎，要立即采取最有效的治療方案，同時不要遺漏相關輔助檢查，以減少或避免臨床誤診、誤治。