規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生

摘要 目的：規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。方法：抽查480份病歷，對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中的缺陷和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：完善了護(hù)理人員的法律意識(shí)，提高了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，大幅度減少了因護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。結(jié)論：通過(guò)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，規(guī)范了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

關(guān)鍵詞 規(guī)范 護(hù)理文件 醫(yī)療糾紛

人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)過(guò)程中，法律意識(shí)在逐步健全，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)在不斷加強(qiáng)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)是關(guān)于溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育等作用，具有客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益起著重要的作用。尤其患者在住院期間有醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，護(hù)理文件有著重要的舉證作用。因此，規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文件質(zhì)量，減少因護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將2010～2011年內(nèi)科、外科、五官科、婦科的護(hù)理病歷，每個(gè)月每科隨機(jī)抽查5份，共480份病歷，進(jìn)行分析護(hù)理工作中易發(fā)生糾紛的原因，并提出相應(yīng)的防范對(duì)策。

護(hù)理文件發(fā)生糾紛的原因

護(hù)理人員法律意識(shí)不健全：護(hù)理文件是護(hù)士在患者住院期間完成護(hù)理工作的各種記錄，是護(hù)理人員對(duì)病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始記載，體現(xiàn)患者住院期間病情變化的全工程，具有重要的法律意義。而我們的護(hù)理人員對(duì)法律意識(shí)認(rèn)識(shí)不健全，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄不僅是反映護(hù)士觀察能力和專(zhuān)業(yè)水平，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的依據(jù)，具有法律效應(yīng)對(duì)自身的保護(hù)作用，從而出現(xiàn)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

護(hù)理記錄時(shí)間缺乏真實(shí)性：①由于醫(yī)護(hù)溝通少，護(hù)士的護(hù)理記錄與醫(yī)生的醫(yī)囑無(wú)論從執(zhí)行醫(yī)囑記錄時(shí)間到具體操作都不及時(shí)，使護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間相隔過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致護(hù)士與醫(yī)生的記錄出現(xiàn)偏差，這就潛伏了延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任。②護(hù)理記錄中對(duì)病情記錄的時(shí)間與醫(yī)囑的時(shí)間不符，如各種處置、用藥、死亡時(shí)間記錄不一致等，導(dǎo)致病情評(píng)估欠真實(shí)，從而病歷所具有的法律依據(jù)作用不可靠，認(rèn)為醫(yī)囑有編造的嫌疑。③醫(yī)囑本轉(zhuǎn)抄及執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確：醫(yī)囑本轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)間是護(hù)士準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)，因護(hù)士法律意識(shí)淡薄，對(duì)轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行醫(yī)囑簽字的真實(shí)性認(rèn)識(shí)不足，存在執(zhí)行時(shí)間與開(kāi)出時(shí)間一致，易整時(shí)整分或與醫(yī)囑分秒不差，這讓患者及家屬產(chǎn)生異議，如果是給患者用藥，竟然沒(méi)有準(zhǔn)備時(shí)間，從而使醫(yī)囑失去了真實(shí)性。④護(hù)理措施或?qū)嵤┘夹g(shù)操作的時(shí)間與醫(yī)囑不一致，主要體現(xiàn)在危重患者的搶救記錄上，搶救時(shí)間緊迫，醫(yī)生往往下口頭醫(yī)囑，護(hù)士按要求立即執(zhí)行并記錄，醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士記錄時(shí)間相差很大，或醫(yī)生忘記補(bǔ)口頭醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)溝通少，造成醫(yī)生記錄與護(hù)士記錄不一致的現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療糾紛。

要求醫(yī)患雙方簽字的醫(yī)囑未簽或簽的不及時(shí)：如藥物過(guò)敏試驗(yàn)，輸血單、CT增強(qiáng)檢查申請(qǐng)單、或正在手術(shù)的患者，由于病情發(fā)生變化，手術(shù)方式也要發(fā)生改變，未能讓家屬及時(shí)簽字，手術(shù)后又忘記及時(shí)補(bǔ)簽，一但出現(xiàn)意外，患者家屬矢口否認(rèn)醫(yī)生曾征求了他們意見(jiàn)，卻說(shuō)是患者及家屬不知情的情況下做的手術(shù)，這就引發(fā)了醫(yī)療糾紛。

護(hù)理記錄缺乏連貫性：如體溫單、護(hù)理記錄單等漏填，尤其是長(zhǎng)期住院的患者，體溫一直正常，可突然患者高熱，醫(yī)囑已體現(xiàn)了患者的病情及用藥等情況，而體溫單上沒(méi)有體現(xiàn)患者體溫上升的曲線，致使護(hù)理記錄缺乏連貫性，未能反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，導(dǎo)致護(hù)理文件缺乏真實(shí)性。

護(hù)理記錄有涂改現(xiàn)象：護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛中的重要依據(jù)，當(dāng)出現(xiàn)涂改和字跡潦草、不整潔，都容易引起醫(yī)患雙方對(duì)病歷的分歧，因此，不規(guī)范的涂改，給人一種不真實(shí)或想隱瞞事實(shí)真相的感覺(jué)，發(fā)生糾紛時(shí)，患者及家屬就會(huì)認(rèn)為院方有掩飾過(guò)失的企圖，會(huì)降低真實(shí)性及可信度。

宣教不到位或告知內(nèi)容不具體：對(duì)于手術(shù)前后、特殊檢查及特殊治療患者的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，交代不清楚，告知后又未做任何記錄，或記錄不具體，出現(xiàn)糾紛時(shí)不能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì) 策

加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)：我院規(guī)定每周5下午各科室組織學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，每個(gè)月護(hù)理部組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并用醫(yī)療糾紛中涉及護(hù)理的實(shí)際例子教育全院護(hù)理人員，從中吸取教訓(xùn)，促使護(hù)理人員深刻認(rèn)識(shí)護(hù)理文件作為醫(yī)療文件的重要組成部分在醫(yī)療糾紛中起的重要作用。從法律角度提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，并制定獎(jiǎng)懲制度，與每月獎(jiǎng)金掛鉤，有效促進(jìn)了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷管理：為了保證醫(yī)生和護(hù)士記錄時(shí)間、內(nèi)容的一致性，要求責(zé)任護(hù)士盡可能參加醫(yī)生查房，及時(shí)了解患者的病情變化及治療方案，緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)催促醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)溝通。護(hù)理記錄嚴(yán)禁涂改、外借，如必須涂改，必須在此處簽字、蓋章，保證護(hù)理文件真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確，如果一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷立刻被封存，如果記錄不及時(shí)有空缺或醫(yī)護(hù)記錄不一致，在處理醫(yī)療糾紛過(guò)程中將處于不利位置。

履行告知義務(wù)：護(hù)士必須將每一項(xiàng)操作目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，手術(shù)、特殊檢查、治療、護(hù)理一定要征得患者及家屬的同意，并履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。

規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：目前我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)進(jìn)行統(tǒng)一管理，護(hù)理部首先組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，制定出符合我院的實(shí)際情況的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)一些細(xì)節(jié)制定統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)管理標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理記錄在內(nèi)容、格式要求上適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形式。并定期對(duì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)，定期組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)考核，逐步提高我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)能力。同時(shí)各科室成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的質(zhì)量控制小組，并建立了全院質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系，護(hù)理部每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，并將護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入護(hù)士長(zhǎng)夜班查房的內(nèi)容，護(hù)理部對(duì)全院的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，促進(jìn)了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。

結(jié) 果

通過(guò)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制，逐步提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)在醫(yī)療舉證中的重要作用。不斷強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，完善管理制度，提高護(hù)士責(zé)任心及自我保護(hù)意識(shí)能力，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，盡可能避免護(hù)理糾紛發(fā)生，促使我院護(hù)理工作向科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展。

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