胃鏡下鈦夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血46例療效觀察

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合口附近疾患引起的出血，年發病率為50/10萬～150/10萬，病死率為6%～10%［1］。是臨床較常見的急癥和重癥，出血量大時可危及患者生命，通過內科保守治療雖可暫時止血，但難以確定出血部位及性質，且仍有近期再次出血的可能。因此，如何迅速、有效、安全地止血已成為治療的關鍵。2007年2月～2011年2月經內鏡鈦夾止血治療非靜脈曲張上消化道出血患者46例，取得了滿意的療效。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者共46例，其中男32例，女14例，年齡16～82歲，平均5787歲。所有病例均表現為嘔血、黑便或嘔血加黑便，于24小時內行急診胃鏡檢查。

Forrest分級標準：ForrestⅠ級為活動性出血，其中ForrestⅠa為噴射狀活動性出血，ForrestⅠb為滲出性活動性出血；ForrestⅡ為近期出血病灶(黑色其底血塊附著，突起血管殘端)，其中ForrestⅡa有“可見血管殘端，ForrestⅡb無“可見血管殘端”；ForrestⅢ為單發病灶但無近期出血跡象。出血原因和出血Forrest分級情況，結果見表1。

方法：使用Olympus GIFXQ 260電子胃鏡，Olympus HX-110 QR型內鏡金屬夾推送器及Olympus HX-610-135型金屬夾。經積極內科治療，生命體征穩定，無胃鏡檢查禁忌證者，行急診胃鏡檢查。內鏡直視下發現病灶后，首先應用去甲腎上腺素冰鹽水充分沖洗病灶或創面，盡量吸引病灶周圍血跡，使鏡下視野清晰，辨認出血部位。由助手安裝內鏡金屬夾，經內鏡活檢孔道將止血夾推送至內鏡前端，助手協助張開鈦夾至最大角度，助手配合旋轉鈦夾將金屬夾調整至與病灶垂直方向，對準病灶后負壓吸引使創面收縮，助手則迅速釋放鈦夾夾閉病灶，然后將推送器脫離止血夾，推出推送器。一般鈦夾直接夾住活動性出血點止血；適用的鈦夾數量依病灶大小、長度而定，必要時可多次使用，確切止血。操作完畢后再用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗創面，觀察數分鐘，明確內鏡下無活動性出血后退出內鏡，結束治療。

結 果

本組46例非靜脈曲張上消化道出血患者，內鏡下均可見活動性出血或可見血管殘端，且無穿孔或彌漫性黏膜出血，內鏡下應用金屬夾達到即刻止血效果，止血成功率100%，未出現內鏡操作相關死亡病例。噴射性出血所使用的鈦夾量明顯多于滲出性出血，而活動性出血平均用夾數量亦多于血管暴露者，共應用金屬止血夾89枚，平均使用193枚鈦夾。所有病例中2例胃癌因活檢導致的出血，使用4枚止血夾暫時止血后轉外科手術治療。1例Dieulafoy出血經鈦夾止血后患者家屬要求手術治療。全組患者平均隨訪12個月未見再出血(隨訪期6～30個月)。所有成功止血者未見與止血夾相關的并發癥及不良反應，未出現鈦夾滯留消化道和其他并發癥。結果見圖1a、1b、2a、2b。

非靜脈曲張上消化道出血內鏡下止血治療方法有激光凝固法、電凝法、局部注射藥物止血法、藥物噴灑法及止血夾法等。電凝、微波、熱探頭、局部藥物注射等方法會引起局部組織變性、壞死，在止血的同時又不可避免使病灶損害加重、加深，特別是潰瘍出血，經電凝、微波或局部藥物注射后，則有穿孔的潛在危險性，切凝固壞死后繼發的潰瘍可能會誘發再次出血。內鏡下應用止血夾止血應當首先確定適應證，黏膜彌漫性廣泛滲血，如急性胃黏膜病變，門脈高壓性胃病等，不宜使用止血夾。近年來內鏡下金屬夾止血效果顯著，其機制與外科血管縫合或結扎相似，但與外科手術相比，操作方便，創傷較小。鈦夾止血是一種物理性機械方法，不會引起局部組織變性壞死甚至繼發性潰瘍導致再次出血，止血效果確切，成功率高。金屬夾止血成功的關鍵在于內鏡醫師熟練操作，須迅速、準確的釋放金屬夾，充分夾閉血管殘端，以截斷血流，夾閉創面以促進愈合。本研究應用金屬鈦夾治療急性上消化道非靜脈曲張出血方面取得了滿意的療效。