乳腺癌改良根治術(shù)282例分析

摘 要 目的：探討改良乳腺癌根治術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析282例施行改良乳腺癌根治術(shù)(保留胸大、小肌)的治療效果。結(jié)果：282例患者術(shù)后發(fā)生皮下積液18例，切口皮緣壞死16例，上肢淋巴輕度水腫12例。結(jié)論：保留胸大、小肌，重視保護(hù)胸外側(cè)支神經(jīng)，可避免胸肌攣縮導(dǎo)致的上肢運(yùn)動障礙，重視術(shù)中創(chuàng)面的處理，能有效地預(yù)防局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，重視術(shù)后綜合治療科可提高遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞 乳腺腫瘤/外科學(xué) 乳腺切除術(shù) 改良根治性

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.042

如何減少乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷，又能達(dá)到根治目的，保存良好的肢體功能和胸廓外形，從而提高患者的生活質(zhì)量。1996～2010年開展保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術(shù)282例，經(jīng)隨訪獲得比較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組均為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者，均為女性；年齡26～73歲，平均46歲。癌發(fā)生在左側(cè)乳腺164例(58%)，右側(cè)乳腺118例(42%)。

手術(shù)方法：依腫瘤所在的部位及乳房的大小形態(tài)設(shè)計，可采用橫梭形、縱梭形狀切口，切口應(yīng)距腫瘤邊緣＞3cm，切開皮膚后，游離皮瓣最好用電刀，不僅使術(shù)野清晰，也利于無瘤操作，皮瓣厚度以保留少許薄層脂肪組織為宜，上至鎖骨下緣，下至肋弓處，內(nèi)至胸骨外緣，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，將乳腺從胸大肌膜淺面從上至下，從內(nèi)測向外側(cè)分離至腋部，顯露并清除胸大、小肌之間脂肪淋巴組織，將胸大小肌向上提起，顯露鎖骨下血管、腋血管。從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支，將腋靜脈周圍的淋巴、脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除，注意保護(hù)好胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管。沖洗創(chuàng)面后，再用45℃蒸餾水沖洗浸泡創(chuàng)面約5分鐘，吸凈，腋下及胸壁各放置引流管1根，間斷縫合皮膚，切口，腋下加壓包扎，引流管負(fù)壓吸引。72小時后拔引流管。

術(shù)后綜合化療：術(shù)后按CAF方案化療：5-氟脲嘧啶針750mg，環(huán)磷酰胺針800mg，第1、8天；阿霉素針40～50mg/m2，第1天，靜脈給藥，21～28天1周期，用藥6周期，術(shù)后病理腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3個結(jié)合放療。雌激素受體陽性，口服三苯氧胺片，連服3～5年。

結(jié) 果

本組發(fā)生皮下積液需要處理18例，切口感染12例，皮緣壞死16例，經(jīng)多次換藥瘢痕愈合或植皮后愈合，上肢淋巴輕度水腫12例，本組均獲得隨訪，總的3年生存率90%，5年生存率80%。

討 論

乳腺癌改良根治術(shù)適應(yīng)證：認(rèn)為乳腺癌改良根治術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)選擇臨床Ⅰ、Ⅱ乳腺癌，且腫瘤未累及胸肌筋膜患者。掌握好該術(shù)式的適應(yīng)證對術(shù)后遠(yuǎn)期療效很重要，對胸肌筋膜受侵或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多不宜采用該術(shù)式。

重視創(chuàng)面綜合處理對預(yù)防局部復(fù)發(fā)的意義：乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率6.5%～23.2%，影響乳腺癌患者的生存率。乳腺癌術(shù)中癌細(xì)胞脫落種植于創(chuàng)面是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能因素之一。造成患者手術(shù)創(chuàng)面脫落細(xì)胞陽性的可能原因：①切緣離腫瘤太近，有癌細(xì)胞殘留于創(chuàng)面；②微血管或淋巴管有癌栓，術(shù)中切斷時造成癌細(xì)胞脫落；③癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移超出淋巴結(jié)被膜或侵犯周圍脂肪、結(jié)締組織，造成術(shù)中癌細(xì)胞直接脫落于創(chuàng)面；④術(shù)中未遵循無瘤原則，導(dǎo)致癌細(xì)胞污染手套、器械而造成術(shù)中癌細(xì)胞直接落于創(chuàng)面；⑤術(shù)中出血，使進(jìn)入血液循環(huán)的癌細(xì)胞脫落于手術(shù)創(chuàng)面。乳腺癌手術(shù)結(jié)束時，采用殺滅或祛除手術(shù)創(chuàng)面脫落細(xì)胞的措施是必要的。具體的做法：手術(shù)縫合皮膚前先用大量生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，吸凈，再用45℃大量蒸餾水沖洗，浸泡創(chuàng)面，經(jīng)反復(fù)沖洗，洗去了脫落癌細(xì)胞，經(jīng)蒸餾水浸泡創(chuàng)面，癌細(xì)胞水腫，破碎。

改良乳腺癌根治術(shù)后的綜合性治療：多年來，乳腺癌根治術(shù)盡管范圍一再擴(kuò)大，術(shù)后仍有20%～25%發(fā)生復(fù)方和轉(zhuǎn)移，所以更應(yīng)重視乳腺癌根治術(shù)后綜合性治療：①術(shù)后放療：放療是防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要治療步驟。根治性放療的范圍包括乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。術(shù)后腋窩淋巴陰性患者只照射乳腺，胸壁。術(shù)后放療應(yīng)盡早開始，最遲不超過手術(shù)后6周，否則會影響局部控制率及遠(yuǎn)期生存率。②化療：術(shù)后化療的目的是控制潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，依靠以化療為主有效地全身性藥物療法，消滅殘存的腫瘤細(xì)胞。因為人們認(rèn)識到乳癌不僅是一種局部病變，而是一種全身性疾病。常用CAF方案化療。③內(nèi)分泌治療：其作用機(jī)制是阻斷和抑制激素與受體的結(jié)果，降低體內(nèi)雌激素水平抑制癌細(xì)胞的增生和繁殖。對ER陽性，不論年齡和月經(jīng)情況，腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，均可采用內(nèi)分泌治療，抑制腫瘤復(fù)發(fā)和降低死亡率。

采用以保留胸大、小肌改良根治術(shù)其以破壞性小、畸形輕。術(shù)后生存期長，勞動生活質(zhì)量較高而令人滿意。

參考文獻(xiàn)

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