妊娠合并重癥肝炎產后出血的防治

摘 要 目的：探討各種止血方法對重癥肝炎產后出血的治療效果。方法：對29例重癥肝炎患者在常規綜合治療基礎上根據產后子宮出血與基礎疾病情況給予不同方法止血或預防出血措施，其中9例于出血早期立即行預防性宮腔填塞；11例剖宮產術同時子宮切除；8例術中無異常出血，對其中5例瘢痕子宮行背帶式縫合術(B-lynch縫合)或方塊式縫合術(Cho縫合術)預防產后岀血，3例未采取特殊預防性措施。結果：宮腔填塞及子宮切除術20例患者均獲成功止血，5例子宮縫合術和3例未采取預防措施8例均于術后2～18小時發生程度不等岀血需二次搶救，患者預后差。結論：早期采取宮腔填塞及子宮切除術等確切有效的止血措施是重癥肝炎患者救治成功的關鍵。

關鍵詞 重癥肝炎 產后出血 止血方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.053

臨床上0.2%～0.5%病毒性肝炎患者可發展到重型肝炎，病死率高達43%～80%［1］。妊娠與肝炎相互影響，容易使肝炎病情加重，孕婦病毒性肝炎的發生率為非孕婦的6倍，而重型肝炎的發生率約為非孕婦的66倍，肝病時凝血因子合成功能減退，在肝功能衰竭基礎上出現凝血功能障礙，產后出血發生率明顯增加［2］，止血難度大。一旦發生出血，如未能采取有效措施在短時間內達到止血效果，在經歷極短時間的高凝期后，凝血因子大量消耗很快進入DIC纖溶出血期，此期無論再采取何種措施止血都十分困難。因此重癥肝炎患者發生的產后出血，重在早識別，早處理，出血初期及時采取有效措施立即止血，才能阻斷產后大出血發展到DIC纖溶期，從而防止因大量失血誘發肝衰竭、多臟器衰竭等嚴重并發癥。近年來在搶救妊娠合并重型肝炎產后出血方面總結一些經驗和教訓，現報告如下。

資料與方法

2003年3月～2011年8月收治晚期妊娠合并重癥肝炎發生產后出血患者29例，年齡26～45歲，平均3366歲；孕次2～8次，平均3.56次；產次2～4次，平均2.19次；自然分娩5例，剖宮產24例。

不同情況的針對性處理措施及達到的效果：①自然分娩后，胎盤胎膜剝離完整，子宮收縮良好但宮腔面出血不止5例，1例因產前岀血入院，入院20分鐘分娩，產后流血量大，10分鐘內呼吸心跳停止。其余4例應用宮縮劑、止血藥、子宮按摩等無效。立即實施宮腔填塞，同時積極輸新鮮血、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等，填塞后持續經腹外固定按壓宮底部及兩側宮角使子宮持續處以被擠壓緊縮狀態1～2小時，4例均止血成功。②剖宮產術中行子宮次全或全切術：11例因合并重度子癇前期、HELLP綜合征、胎盤早剝等嚴重產科并發癥，患者表示無再生育要求，術中患者一般情況差，為防止術后發生致命性大出血，同時行子宮次全或全切術，術后均未發生出血相關并發癥，預后好。③剖宮產術中保留子宮的手術：8例患者術中均無異常出血，其中3例未采取特殊預防產后出血的措施。5例瘢痕子宮，為防止產后大出血行背帶式縫合術(B-lynch縫合)或方塊式縫合術(Cho縫合術)。結果8例患者均于術后2～18小時發生程度不等岀血，其中2例以肝腎綜合征、肝性腦病為首發并發癥繼發DIC，保守治療死于岀血、多臟器衰竭；3例二次開腹切除子宮；3例大量輸血、血漿加腹外持續按壓才控制岀血。④剖宮產術中行宮腔填塞術：5例因胎盤剝離面毛糙，局部內膜面岀血多，采用宮腔內“8”字斷縫合或結扎子宮動脈、髂內動脈止血后，為預防術后再出血，同時行宮腔填塞術，5例均未再出血，72小時取出紗條無出血。

結 果

29例患者中，9例宮腔填塞、11例剖宮產術中子宮切除，20例患者均獲成功止血，8例術中并無異常出血，對5例瘢痕子宮預防性進行背帶式縫合術，3例未采取特殊措施，8例患者均于術后2～18小時發生程度不等大岀血，搶救代價高，預后差。

討 論

分娩是妊娠合并重癥肝炎病情變化的一個轉折點，由于分娩時體力消耗，手術打擊，麻醉影響，特別是產后出血，常常導致分娩后病情惡化甚至直接導致死亡。如處理得當，使患者以最小損傷渡過分娩期，產后由于肝臟負擔減小，病情常可得到緩解。目前對重型肝炎的診斷標準尚未達到國際性共識，我國仍以下列標準作為臨床診斷重型肝炎的條件：即急性肝炎的癥狀明顯加重，出現食欲極度減退，頻繁嘔吐、腹脹、腹水等，黃疸迅速加深，甚至出現肝臭氣味，肝臟進行性縮小。肝功能明顯異常：酶膽分離，白蛋白/球蛋白倒置，血清總膽紅素值＞171μmol/L。DIC是妊娠期重癥肝炎的重要死因，DIC進一步加重出血及誘發多器官功能障礙，出血是DIC的直接誘因。因此，早期識別并采取積極有效的內科治療，選擇恰當的分娩時機及分娩方式是為止血成功創造的基本條件，而分娩后或術中所采取的止血措施或預防措施是否確切有效，則是決定患者預后的關鍵。有凝血功能障礙潛在風險的患者，無論填塞或加壓按摩子宮，必須達到一定的加壓強度才能起效，各種方式的子宮縫扎術和動脈結扎等止血方法，因不能使子宮內膜血竇擠壓關閉故不能有效止血，隨著凝血因子進一步消耗更加重出血。且隨著手術、麻醉時間延長，增加了感染、出血、病情急劇惡化的危險。李小毛等回顧分析60例妊娠合并重型肝炎病例資料得出結論［3］，剖宮產加子宮切除組較陰道分娩組及單純剖宮產組預后好，與上述觀點一致。近年來血管介入技術的迅速發展已為很多產科出血提供了可行性治療手段，DIC為其禁忌證，是否適應于妊娠合并重型肝炎患者產后出血的治療，尚需要更多的臨床觀察。綜上所述，重癥肝炎患者發生的產后出血，早識別，早期行宮腔填塞、子宮切除等止血徹底的方法，是保證搶救成功的關鍵。

參考文獻

1 李小毛，周水生.晚期妊娠合并重癥肝炎的產科處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，27(2):106.

2 樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:145-149.

3 周水生，李小毛，楊越波，等.分娩方式對妊娠合并重癥肝炎產婦預后的影響［J］.中國優生與遺傳雜志，2008，16(8):68-70.