膽道手術后大出血的臨床觀察與分析

摘 要 目的：研究探討膽道術后大出血的原因、臨床表現及治療方法。方法：收治膽道術后大出血患者23例，對臨床資料進行回顧性分析。結果：對膽道術后大出血的臨床數據進行分析，23例患者的具體出血原因分析如下：膽結石并發感染12例(52.17%)，膽道術后肝硬化門靜脈高壓3例(13.04%)，外傷合并感染5例(21.74%)，膽道蛔蟲合并感染2例(8.70%)，其他原因1例(4.35%)；膽道術后大出血處理方式與結果：有17例患者止血成功，但非手術治療中有5例復發，手術治療中1例患者術中死亡。結論：膽道術后膽道大出血以感染和外傷性為主要病因，根據患者病情選擇合理的處理方式，及時處理術后大出血等并發癥，能減輕患者痛苦，對患者早日恢復健康起至關重要的作用。

關鍵詞 膽道手術 術后 大出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.059

由于膽道系統解剖位置深、變異多，即使是在微創外科發展日臻完善的今天，膽道疾病的手術治療方法還是以開腹膽道手術最常見。但即便是開腹膽道手術依然面臨著腹腔內組織顯露困難、患者術后容易并發癥多的問題，膽道手術后最嚴重最危急的并發癥就是膽道大出血。膽道出血主要來自動脈，其次為靜脈［1］，據相關報道，70%左右的膽道大出血都是發生于患者行膽道手術后，而出血的原因均為客觀性原因，通常是以外傷及感染為多見。膽道術后膽道大出血是一個相當棘手的難題，如果患者出現大出血而處理不當或沒有及時得到處理，將會給患者帶來非常嚴重的并發癥，甚至危及生命。對23例行膽道手術后出現大出血的患者資料進行對比分析研究，以確定其病因以及處理方法，現將具體情況做如下報告。

資料與方法

2010～2011年收治膽道手術后出現大出血患者23例，男9例，女14例；年齡23～68歲，平均432歲；患者行膽道手術次數1～3次，其中1次手術17例，2次4例，3次2例；膽道術后出血時間2～8天，每次出血量5000～1500ml；根據患者情況選擇性行手術與非手術治療，其中手術治療5例，非手術治療18例。

止血方法：應該根據患者身體狀況、出血的部位、出血量以及出血速度而選擇合適的治療方法，膽道術后患者出現大出血的止血方法包括手術治療與非手術治療，①非手術治療：對于出血速度緩慢、出血量少者，靜脈推注、補充患者血容量，維持有效循環血量，同時加高效止血藥(安絡血10mg，4次/日，1次/日靜滴；止血敏1.0g，3次/日肌注)，嚴密觀察患者病情謹防患者出現休克；使用足量有效抗生素控制感染；對癥處理及營養藥物支持治療。保持T管引流通暢，防止血塊堵塞，如血液已進入腹腔，可從T管中注入生理鹽水與鹽酸腎上腺素。②手術治療：適用于多次出血且出血量大的患者或非手術治療后病情未見緩解的患者。采用膽道造影、選擇性肝動、靜脈造影、纖維膽道鏡等檢查方法，對出血部位進行準確的定位。

統計學處理：對統計數據采用SPSS 130軟件進行統計學分析，采用X2檢驗，以P＜005為差異有統計學顯著性意義。

結 果

膽道術后膽道大出血的原因：膽結石并發感染12例(5217%)，膽道術后肝硬化門靜脈高壓3例(1304%)，外傷合并感染5例(2174%)，膽道蛔蟲合并感染2例(870%)，其他原因1例(435%)。

膽道術后大出血處理方式與結果：有17例患者止血成功，但非手術治療中有5例復發，手術治療中1例患者術中死亡。

討 論

膽道大出血典型的臨床癥狀［2］：上腹或右上腹絞痛或脹痛；嘔血及黑便；黃疸；貧血貌、鞏膜及全身皮膚黃染，右上腹有不同程度的壓痛或腹肌緊張，肝及膽囊腫大。據文獻報道，約40%患者臨床上具有典型三聯征［3］，本院所有患者膽道術后膽道大出血的臨床表現均符合上述癥狀。

臨床上膽道大出血常與其他病癥相混淆，需進行鑒別：①與膽道蛔蟲癥鑒別：膽道蛔蟲癥發作中出現疼痛與膽道大出血的癥狀相似，但缺乏膽道大出血的腹部體征；B超檢查可區別。②與消化性潰瘍穿孔鑒別：上腹部劇痛，體檢發現腹肌板樣強直，全腹有壓痛與反跳痛；X線透視并結合既往潰瘍史可鑒別。③心絞痛或急性心肌梗死：部分心絞痛或急性心肌梗死患者可表現為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向腹部放射；心電圖檢查可鑒別。④急性病毒性肝炎：患者有食欲減退、乏力及低熱等前驅癥狀，并多伴有肝臟腫大和壓痛；B超檢查可區別。⑤胰頭癌：上腹部疼痛多與體位有關；B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等檢查均可發現胰頭部的腫塊影。

膽道術后膽道大出血適應證如下：非手術治療的適應證：①出血量不大的患者；②首次出血；③經檢查出血灶仍不明確；④經保守治療后出血減少；⑤患者全身情況較差不能耐受手術。治療方包括輸血、止血藥物、抗休克及營養支持治療，應用足量的廣譜抗生素，同時作好手術前相關準備。非手術治療方法為補充患者的血容，并積極控制感染，適當選用藥物進行止血。用雙氧水15～30ml，或0.5%普魯卡因20～30ml沖洗T管，或腎上腺素2～4mg加等滲鹽水100～200ml經T管滴入，或孟氏液經T管滴入。手術治療的適應證：①經藥物治療后患者的出血情況未見緩解；②低血容量性休克不易糾正；③出血系膽囊內病變引起；④存在原發病灶需行手術處理。對于手術治療首先應把握好手術時機，明確出血的部位及性質，其次根據技術條件選擇合適的手術方式。

膽道出血病情兇險，死亡率極高。在飲食上對于膽管出血的患者飲食上需要忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進食應限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。

參考文獻

1 黃勇堅，等.膽道手術中膽道出血的診治［J］.肝膽外科雜志，2010，18(2):127-128.

2 劉連會.膽道出血治療［J］.中外健康文摘，2010，7(29):153-154.

3 柴新群，等.再次膽道手術中膽道出血的診治［J］.腹部外科，2008，21(2):78-79.