血液凈化在急性中毒治療中的應用

關鍵詞 急性中毒 血液凈化 應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.091

臨床上各種物質造成的中毒并不少見。導致機體中毒的物質包括生物性毒劑及化學性毒劑。中毒的原因包括藥物過量或不良反應，及誤服、誤接觸化學毒劑引起的中毒。毒物的毒性主要有3個方面的作用：①直接毒性，引起細胞的破壞、導致器官功能障礙，如腎毒性及肝毒性等；②阻斷正常的生理反射，抑制機體正常功能，如安定類藥物抑制神經，引起呼吸及心臟功能抑制；③破壞機體內環境的穩定，出現嚴重的酸堿失衡和電解質紊亂。如嚴重有機酸中毒等。

急性中毒系內科急診，搶救不及時會導致很快死亡。其搶救步驟：①迅速確定診斷，估計中毒程度；②盡快排除尚未吸收的毒物；③對已被吸收的毒物迅速采取排毒和解毒措施；④積極對癥支持治療。急性中毒的排毒方法：輕度中毒催吐、洗胃、灌腸導瀉、利尿、解毒劑。重度中毒血液凈化療法。及時、適當應用血液凈化治療，如：血液透析、血液灌流、血漿置換、連續性腎臟替代治療等，能達到最好的治療效果。

血液凈化療法(hemopurification)

基本原理：將患者血液引出體外，通過人工凈化裝置的“凈化”作用，使體內積累的過量水分、電解質及某些有害物質得以清除，機體所需的某些成分則可通過不同的方式得到補充，而后將凈化后的血液輸回體內，起到替代患者清理毒物的治療作用。

影響血液凈化清除的毒物特性：①分布容積(Vd)毒物劑量除以穩定狀態下毒物濃度即為分布容積;②半衰期：毒物半衰期取決于Vd及清除率，一般超過5個半衰期，體內毒物殘留僅剩3%；③清除率：機體總清除率是所有器官的清除，如肝、腎、膽道，呼吸系統及體外循環裝置清除的總計。一般采用物質的實際清除量來評價血液凈化治療的效果，即單位時間內清除毒物的量；④蛋白結合率：毒物在血液中可與各種血漿蛋白，主要是白蛋白結合。結合的毒物不能發揮活性，且不易被清除，包括自身清除和血液凈化清除。

血液凈化療法模式：⑴血液透析(HD)：血液透析是借助透析膜(半透膜)的彌散作用來清除毒物的。血液和透析液分別位于半透膜的兩側，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(血液)通過透析膜向低濃度側彌散，透析液中含有機體正常水平的離子，HCO3-等物質。如患者血清中缺乏相應的物質，則可反滲入血，經過不斷循環，既達到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡。可通過血液透析清除的毒物為：①鎮靜、安眠及麻醉藥：如巴比妥等；②醇類如甲醇等；③解熱鎮痛藥如阿司匹林等；④抗生素如氨基糖苷類，青霉素類，利福平等；⑤內源性毒素如氨，尿酸等；⑥其他：如造影劑汞等金屬，魚膽等。⑵血液灌流(HP)：血液灌流是臨床搶救急性藥物、毒物中毒應用最為廣泛的血液凈化療法之一。其原理是將患者的血液引出體外經過灌流器，藥物或毒物被灌流器內的吸附劑吸附，從而達到清除有害物質的目的。血液灌流器吸附劑可分為活性碳罐和樹脂罐兩類。血液灌流能清除的毒物包括：①安眠藥類；②解熱鎮痛藥阿司匹林；③抗抑郁藥，丙咪嗪等；④心血管類藥，美托洛爾等；⑤抗生素、抗癌藥等；⑥茶堿類；⑦醇類；⑧毒草；⑨百草枯；⑩重鉻酸鉀、有機磷、有機氯、蛇毒等。HP借助活性炭或合成樹脂吸附則應用范圍廣，對水溶性、脂溶性以及易與蛋白結合的大中分子量物質都有效，而高蛋白質結合率物質中毒經HP無效時應選擇治療性血漿置換［2］。⑶血漿置換(PE)：其原理是將患者的血漿引出體外，經血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來，將含有致病物質的血漿部分棄去，補充以正常血漿或血漿代用品，以達到治療疾病的目的。血漿置換療法的種類：①全血漿置換療法；②血漿成分置換療法；③血漿成分吸附療法。血漿置換的適應證類同于血液灌流。⑷連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy)：其原理是模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當患者血液被引入血液濾過器，血液內除蛋白質及細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質均被濾出(類似腎小球濾過功能)，以達到清除潴留于血液中過多的水分和溶質的治療目的。連續性腎臟替代治療具體模式包括：①CAVH：連續性動脈—靜脈血液濾過；②CVVH：連續性靜脈—靜脈血液濾過；③CAVHD：連續性動脈—靜脈血液透析；④CVVHD：連續性靜脈—靜脈血液透析；⑤CAVHDF：連續性動脈—靜脈血液透析濾過；⑥CVVHDF：連續性靜脈—靜脈血液透析濾過；⑦SCUF：連續性緩慢超濾；⑧CHVHF：連續高通量血液濾過。⑸腹膜透析(PD)：腹膜透析是指利用人體自身的腹膜作為半透膜進行血液凈化治療。一般每次灌入2L腹膜透析液，在腹腔內保留2～4小時，再引出體外，可以連續進行。主要應用于己于：①嬰幼兒不能建立血管通道進行血液透析或灌流等；②低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發癥等以及高齡患者；③有明顯的出血傾向或活動出血，不宜應用抗凝劑等；④基層醫院無血液透析設備時。⑹血液濾過(HF)多用于慢性腎衰竭的治療。⑺免疫吸附(immunoadsorption)多用于治療免疫性疾病。如重癥系統性紅斑狼瘡。費用貴，較少使用。

血液凈化的指征：①嚴重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭；②Ⅲ～Ⅳ度昏迷；③藥物或毒物的血濃度已達致死量，或雖未達致死量，但估計毒物會被繼續吸收；④中毒后雖未出現嚴重癥狀，但該毒物后期才出現生命危險的，如百草枯、甲醇等；⑤患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙；⑥出現急性腎衰，此時宜并用血液透析治療；⑦攝入未知數量和成分的藥物或毒物，出現深度昏迷，經一般治療無效。