幼兒體外循環(huán)圍手術(shù)期的肺保護(hù)研究

摘 要 目的：探討先天性心臟病幼兒體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期肺保護(hù)策略。方法：考慮幼兒自身解剖特點(diǎn)、心臟病種類、麻醉及體外循環(huán)等因素對(duì)先心病患兒圍術(shù)期肺功能的影響，實(shí)施心臟手術(shù)圍術(shù)期綜合管理策略與方法，如術(shù)前應(yīng)用氨溴索、術(shù)中實(shí)施肺保護(hù)、術(shù)后呼氧末正壓(PEEP)的應(yīng)用、適當(dāng)過度通氣、大心臟患兒采用俯臥位通氣、重度低氧血癥患兒及時(shí)應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)、肺泡復(fù)張手法的應(yīng)用、氣管鏡吸痰等。結(jié)果：通過上述策略與方法的實(shí)施，幼兒術(shù)后呼吸道癥狀與早期相比，有了顯著進(jìn)步，機(jī)械通氣時(shí)間由以往的183±65小時(shí)，減少到127±36小時(shí)(P＜001)，ICU時(shí)間由81±37天，下降到65±32天(P＜005)，手術(shù)死亡率由583%(27/463)下降到296%(11/372，P＜005)。結(jié)論：圍術(shù)期對(duì)患兒早期預(yù)防性實(shí)施肺保護(hù)，術(shù)中、術(shù)后對(duì)癥應(yīng)用綜合措施，效果顯著。

關(guān)鍵詞 幼兒 體外循環(huán) 肺功能 肺保護(hù) 圍術(shù)期 研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.152

考慮幼兒呼吸道解剖學(xué)與病理生理學(xué)的特點(diǎn)，不同先天性心臟病、麻醉及體外循環(huán)對(duì)圍術(shù)期先心病患兒肺功能的影響，在以往體外循環(huán)手術(shù)實(shí)施過程中處理原則的基礎(chǔ)上提出了更具體的圍術(shù)期呼吸管理策略與方法，使幼兒心臟手術(shù)后呼吸功能得到明顯改善和提高。

資料與方法

2003年4月～2011年12月收治先天性心臟病患兒835例，男383例，女452例，年齡1～3歲，根據(jù)總的不同處理原則，分為兩組，A組為2003年4月～2008年12月手術(shù)患兒463例，男194例，女217例，年齡22±12個(gè)月，體質(zhì)量15±5kg；B組為2009年1月～2011年12月手術(shù)患兒372例，男189例，女235例，年齡18±6個(gè)月，體質(zhì)量11±3kg，B組年齡＜A組(P＜005)，見表1。

方法：對(duì)A組患兒，盡管已經(jīng)注意到呼吸功能保護(hù)，但是不規(guī)范，對(duì)B組患兒嚴(yán)格遵行呼吸道保護(hù)策略，注重術(shù)前預(yù)防、術(shù)中保護(hù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3～5cmH2O吸氣末正壓(PEEP)，適當(dāng)過度通氣，將PCO2維持在32～35mmHg，對(duì)大心臟患兒采用俯臥位通氣，對(duì)于重度低氧血癥患兒積極應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)，對(duì)肺不張患兒采用肺泡復(fù)張手法以及氣管鏡吸痰等。

結(jié) 果

通過實(shí)施上述策略與方法，幼兒術(shù)后呼吸道管理與早期相比，有了顯著進(jìn)步，機(jī)械通氣時(shí)間非常顯著縮短(P＜001)，ICU時(shí)間顯著縮短(P＜005)，死亡人數(shù)顯著減少(P＜005)，呼吸道并發(fā)癥顯著降低(P＜001)；肺部并發(fā)癥中呼吸道感染有非常顯著減少(P＜001)，肺不張及喉頭水腫均顯著減少(P＜005)，見表2。

討 論

圍術(shù)期由于嬰幼兒呼吸道解剖的特殊性、先心病自身的影響、麻醉及體外循環(huán)的影響等多種因素影響患兒呼吸功能，可能造成嚴(yán)重的肺功能損害。另有研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)5分鐘后CT掃描顯示兩肺底部密度增加，出現(xiàn)肺不張［1］。因此盡早實(shí)施肺保護(hù)，對(duì)體外循環(huán)患兒實(shí)施呼吸支持十分重要。

氨溴索為祛痰劑，能刺激呼吸道界面活性劑的形成及調(diào)節(jié)漿液性與黏液性的分泌，可同時(shí)改進(jìn)呼吸道纖毛區(qū)與無纖毛區(qū)的消除作用，降低痰液及纖毛的黏著力，進(jìn)一步使痰容易咳出，且減輕咳嗽的現(xiàn)象。為防止由于麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)肺不張，肺功能受損，于術(shù)前預(yù)應(yīng)用氨溴索30mg，靜脈推注，3次/日；體外循環(huán)期間，可能使II型肺泡細(xì)胞受損，導(dǎo)致內(nèi)源性表面活性物質(zhì)(Ps)顯著減少，出現(xiàn)心臟手術(shù)后肺不張，嚴(yán)重低氧血癥，對(duì)于這類患兒，適時(shí)應(yīng)用外源性Ps；伴有大量左向右分流的患兒很易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，適當(dāng)?shù)倪^度通氣將PCO2維持在32～35mmHg水平，可以降低肺循環(huán)阻力，減少肺動(dòng)脈張力，削弱肺血管對(duì)有害刺激的敏感程度，因此，常規(guī)術(shù)中對(duì)患兒適當(dāng)過度通氣；由于低的呼氣末肺活量以及吸氣末零壓力(ZEEP)明顯增加肺損傷，在臨床中，設(shè)定高于低拐點(diǎn)的PEEP，可明顯減少肺不張，改進(jìn)肺的順應(yīng)性，降低肺阻力，促進(jìn)肺活量向著功能殘氣量發(fā)展，使肺血管阻力(PVR)降至最低點(diǎn)。這不僅對(duì)肺動(dòng)脈高壓的患兒有益，而且對(duì)那些心臟手術(shù)后右心功能不全，如法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)后患兒也非常有益。

另外，還采取各種手段如：術(shù)中氣管插管、肺泡復(fù)張手法(ARS)、氣管鏡吸痰、大心臟患兒俯臥位通氣等［2］，特別癥狀特別對(duì)待。通過一系列綜合措施的應(yīng)用，機(jī)械通氣時(shí)間由以往的183±65小時(shí)，減少到127±36小時(shí)(P＜001)，ICU時(shí)間由81±37天，下降到65±32天(P＜005)，手術(shù)死亡率由583%下降到296%(P＜005)。圍術(shù)期對(duì)患兒早期預(yù)防性實(shí)施肺保護(hù)，術(shù)中、術(shù)后對(duì)癥應(yīng)用綜合措施，效果顯著。

參考文獻(xiàn)

1 Lundquist H，Hedenstierna G，Strandberg A，et al.CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia［J］.Acta Radiol，1995，36(6):626-632.

2 崔勤，余世強(qiáng)，趙榮，等.先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸功能的保護(hù)［J］.心臟雜志，2006，18(6):685-687.