小兒法洛四聯癥148例術后早期監護臨床觀察

摘 要 目的：探討小兒法洛四聯癥術后早期監護要點，確保順利恢復。方法：對小兒法洛四聯癥根治術后早期臨床監護進行回顧性分析。結果：ICU術后早期積極處理，平穩恢復147例，死亡1例。結論：小兒法洛四聯癥術后恢復與術后早期監護密切相關，明確突出臨床監護要點可減少并發癥，降低死亡率，縮短ICU入住時間，降低費用。

關鍵詞 法洛四聯癥 術后早期監護 臨床觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.153

法洛四聯癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，占先天性心臟病的10%，2007年3月～2010年12月監護小兒單純法洛四聯癥根治術148例，現報告如下。

資料與方法

本組患兒148例，男86例，女62例，年齡10個月～6歲，體重5.0～18kg，術前存在明顯紫紫紺、杵狀指，血紅蛋白149～234g/L，紅細胞壓積49%～76%，經胸片及超聲心動圖檢查后確診；手術采用靜脈復合麻醉，中低溫體外循環，選擇滌綸片修補室缺，肺動脈及左心室流出道補片加寬或單純右室流出道補片加寬，心肺轉流時間69～128分鐘，主動脈阻斷時間46～87分鐘，術后右心室/左心室(RV/LV)壓力比值034～071。

術后監護：術畢轉入ICU，常規床旁連續體溫、心電，血氧飽和度、有創動脈壓、中心靜脈壓監測，間斷血常規、電解質、血氣分析檢查、呼吸機輔助時間9～144小時。血管活性藥物選擇多巴胺或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·分)，米力農025～075μg/(kg·分)，聯合應用腎上腺素001～05μg/(kg·分)21例，維持循環、呼吸、胃腸、出入量、水電解質等平衡，留置ICU時間36～298小時。

結 果

本組148例患兒術后出現低心排綜合征21例，灌注肺5例，心包填塞1例，嚴重心律失常2例，嚴重的滲漏綜合征4例，死亡1例(低心排綜合征)，隨防1～36個月紫紺消失，心功能Ⅰ～Ⅱ級，生長發育良好，均從事正常生活。

討 論

小兒單純法洛四聯癥手術畸形糾正滿意度為患兒存活之根本外，術后早期全面細致的觀察處理也明顯減少并癥癥，降低死亡率，縮短ICU入住時間，降低醫療費用，現將術后早期監護臨床觀察討論如下。

高熱：本組均為小兒患者，其大腦體溫調節中樞發育尚不完善，手術及體外循環導致全身炎性介質反應，術后高熱發生率極高。術后心肌細胞損傷水腫，心肌順應性短暫下降。當體溫＞38℃，心率明顯增快，心肌氧耗增加，加重心臟負擔，過快的心率使每搏量與心排出量下降，循環受到不同程度的影響。術后切忌對患兒體溫的攀升熟視無睹，及時應用物理方法或(和)藥物降溫退熱。

呼吸機應用：①呼氣未正壓(PEEP)，常規加用PEEP 4～6cmH2O，PEEP 4～6cmH2O對循環影響不大，還防止及改善術后小支氣管和肺泡萎陷，減少肺動-靜短路，改善氧合，減少肺內滲出，促進肺水吸收，②壓力控制模式，患兒術后肺順應性下降25%，選用壓力控制模式根據肺順應性的變化，選擇合適的壓力支持可杜絕肺損傷的發生。

血管活性藥物的應用，目前對于術后適當應用小劑量正性肌力藥物增加心臟收縮力，增加心肌興奮性，降低左房壓已不容置疑，特別對于左室偏小的患兒尤為適用，法洛四聯癥患兒均存在右心舒張功能障礙，又稱右心室限制性生理，加之術中右室流出道肥厚肌束切除，右室表面的切口，均會進一步導致一過性右心功能不全［1］，臨床上應用米力農改善右心功能，特別對于舒張功能，米力農屬磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，可改善心室舒張功能及擴張肺血管，有正性肌力作用的同時擴張外周血管，增加心排量［2，3］，臨床效果好。

鎮靜：①呼吸機輔助的患兒要保持絕對鎮靜，以避免煩燥引起循環難以維持，缺氧，人機對抗等；②拔除氣管插管的患兒，因年幼無法溝通，恐懼、疼痛、口渴等諸多因素引起哭鬧易誘發缺氧、心率加快、血壓升高、加重心臟負擔，除明確哭鬧原因外，術后早期鎮靜是完全必要的［4］。本組較多選用水合氯醛、咪唑安定、苯巴比妥鈉，對循環、呼吸影響小，療效好。

支氣管解痙藥：拔除氣管插管的患兒要間斷肺部體療，特別是自主咳嗽差需經鼻氣管內吸痰的患兒易誘發支氣管痙攣，進行異丙托溴銨和普米克令舒被動吸入，可明顯改善支氣管痙攣及氧合。小兒法樂氏四聯征根治術后加強呼吸道管理，對減少肺部并發癥的發生和降低死亡率是非常重要的。

針對以上術后早期觀察，總結掌握治療的要點，可減少并發癥，縮短ICU的滯留時間，降低死亡率。

參考文獻

1 孫金輝，張供.同種瓣與心包補片重建法樂氏四聯癥右室流出道后右心功能對比觀察［J］.山東醫藥，2002，42(15):20-21.

2 白韜，鄧盛，熊榮生.嬰幼兒法樂氏四聯癥的外科治療［J］.湖南中醫藥大學學報，2010，30(2):65-66.

3 史珍英，朱麗敏，陳玲，等.法樂氏四聯癥術后早期低心排趨勢的防治［J］.上海第二醫科大學學報，2003，23:49-51.

4 曹亮，胡建國，楊一峰.嬰幼兒法樂氏四聯癥122例臨床分析［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7(11):30-32.