咪唑安定鞘內注射在鎮痛分娩中的臨床應用

摘 要 目的：探討咪唑安定鞘內注射在分娩鎮痛中的應用價值。方法：初產婦90例，ASA Ⅰ級。隨機分為3組，對照組(A組)以傳統單純芬太尼10μg鞘內注射；觀察組咪1組(B組)芬太尼10μg加咪唑安定1mg鞘內阻滯；觀察組咪2組(C組)芬太尼10μg加咪唑安定1.5mg鞘內阻滯，記錄鎮痛前與鎮痛15分鐘時VAS評分、評價運動阻滯程度、分娩方式、第一產程、第二產程、新生兒出生后Apgar評分及其體重，觀察不良反應發生情況。結果：鎮痛15分鐘時，兩組VAS評分均下降，但觀察組鎮痛效果優于對照組(P＜005)，鎮痛效果依次為C組＞B組＞A組，3組比較差異有統計學意義(P＜005)。3組第一產程和第二產程均延長；順產率、剖宮產率、新生兒體重、Apgar評分10分率等指標兩組相似(P＞005)。結論：咪唑安定鞘內注射在鎮痛分娩安全有效。

關鍵詞 分娩 鎮痛 咪唑安定 芬太尼 鞘內注射

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.191

本研究將有催眠遺忘作用的咪達唑侖和麻醉性鎮痛藥芬太尼鞘內注射，旨在探討咪唑安定在分娩鎮痛中的應用價值，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

2011年1～12月收治初產婦90例，年齡20～35歲，身高155～175cm，體重55～90kg，ASA Ⅰ級，單胎、足月、頭位妊娠陰道試產產婦，無麻醉禁忌證及產科并發癥等；無內科合并癥；自愿要求行分娩鎮痛并書面簽字的初產婦為對象。隨機分3組，每組30例，分別為對照組(A組)、咪1組(B組)、咪2組(C組)。3組產婦年齡、身高、體重、孕周、孕次和VAS評分比較無顯著性差異(P＞005)。

麻醉方法：各組均開放靜脈、吸氧、監測生命體征前提下，在宮口開大2cm時實施麻醉操作。取左側臥位，L3～4間隙穿刺至蛛網膜下腔，見腦脊液回流或抽吸可見澄清腦脊液時注入相應組別藥量，然后退針至硬外，頭側置管35cm。觀察有效鎮痛時間，并根據所得的數據和VAS評分適當硬膜外加藥，至宮口開大9cm停藥。對照組(A組)以傳統單純芬太尼10μg鞘內注射；觀察組咪1組(B組)芬太尼10μg加咪唑安定1mg鞘內阻滯；觀察組咪2組(C組)芬太尼10μg加咪唑安定15mg鞘內阻滯。

觀察指標：包括各產程時間、VAS評分(給藥即刻、05小時、1小時、2小時、25小時)、下肢運動情況評估、催產素使用情況、分娩方式、新生兒評分、出血量、不良反應觀察等。

統計學處理：采用SPSS100統計學軟件進行統計分析，計量資料以(X±S)表示，組間比較采用成組u檢驗，計數資料采用X2檢驗。

結 果

3組鎮痛效果比較：用藥15分鐘時VAS評分：A組36±11分，B組15±10分，C組10±12分，鎮痛效果依次為C組＞B組＞A組，3組比較差異有統計學意義(P＜005)。兩個觀察組鎮痛過程中產婦均無需自控追加麻醉液，鎮痛有效率1000%，對照組中有6例產婦需自控追加麻醉液，鎮痛有效率800%。

3組產婦分娩方式的比較：3組的順產率、陰道器械助產率、剖宮產率相似，無顯著性差異(P＞005)，見表1。

3組順產者的第一產程、第二產程、體重的比較：3組順產者的第一產程和第二產程均延長；新生兒體重、出生1分鐘、5分鐘時Apgar評分10分率相似，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2、3。

不良反應：3組均無下肢運動阻滯，下肢麻木、惡心嘔吐、低血壓和皮膚瘙癢等不良反應發生。

討 論

絕大多數女性一生中經歷的最劇烈的疼痛就是產痛，在醫學疼痛指數上僅次于燒灼痛而排在第2位，因而如何減輕和消除分娩疼痛就成為了臨床研究的重要課題之一。眾所公認，理想的分娩鎮痛應該達到如下效果：①對母嬰影響小；②易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個產程鎮痛的要求；③避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產婦運動；④產婦清醒，可主動參與生產過程；⑤必要時能滿足手術的需要［1］。近100多年以來，不同的分娩鎮痛方法已經在國內外被廣大患者使用，并且取得了較好的效果。

咪唑安定是短效的苯二氮卓類藥物，它具有鎮靜、抗焦慮、肌肉松弛、順行性遺忘等作用，并可增強其他麻醉、鎮痛藥的中樞鎮靜效果；可有效阻斷手術操作引起的疼痛和盆腔交感神經興奮向中樞傳導的反射弧［2］。近年來有大量的實驗及臨床研究證實咪唑安定椎管內給藥的鎮痛作用，其抗傷害效應主要是通過激活脊髓-氨基丁酸受體介導的。通過對1100例患者(其中547例鞘內注射了2mg咪唑安定)的前瞻性研究，沒有發現鞘內咪唑安定會增加術后神經系統的并發癥.因此又將該藥鞘內注射用于分娩鎮痛。研究結果表明單獨鞘內注射咪唑安定沒有明顯的鎮痛作用，但是與芬太尼合用卻能明顯增強芬太尼的鎮痛作用，延長其鎮痛時間(平均從38分鐘延長至92分鐘)，且對產婦的血壓和下肢運動不產生影響，也不增加母親和胎兒的其他不良反應。

有研究指出，單獨鞘內注射2mg咪唑安定沒有明顯的鎮痛作用，但是與10μg芬太尼合用卻能明顯增強芬太尼的鎮痛作用，卻不會影響產婦的血壓和下肢運動，且不增加母親和胎兒的其他不良反應［3］。本研究應用咪唑安定配合芬太尼鞘內注射取得良好效果，鎮痛效果依次為C組＞B組＞A組，3組比較差異有統計學意義(P＜005)。提示芬太尼10μg加咪唑安定1.5mg鞘內阻滯。效果優于芬太尼10μg加咪唑安定1mg鞘內阻滯和單純芬太尼10μg鞘內注射。對比傳統模式有更好的阻滯效果、鎮痛時效延長、減少硬膜外藥用量、降低VAS評分、減輕芬太尼引起的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿儲留等不良反應。

芬太尼為阿片類麻醉性鎮痛藥，具有高鎮痛效能，起效快，保持心血管功能穩定，減少全麻藥用量的優點。鞘內注射阿片類藥物對運動的傳導和肌張力不產生影響，但局麻藥有運動阻滯作用。多個報道表明芬太尼25μg加羅哌卡因2.5mg對運動幾乎不產生任何影響。Collis觀察100例產婦用這一藥物組合進行無痛分娩，伸腿試驗肌張力均正常。Shannan觀察62例用該藥物組合鎮痛分娩過程中均能下床行走［4］。本研究通過Bromage評分對鎮痛分娩時肌張力進行了評估，沒有發現咪唑安定加芬太尼鞘內注射后下肢運動有任何改變，組間對比也無明顯差異，因此認為對運動神經不產生影響。

綜上所述，咪唑安定鞘內注射在鎮痛分娩安全有效。芬太尼10μg加咪唑安定1.5mg鞘內阻滯，效果優于芬太尼10μg加咪唑安定1mg鞘內阻滯和單純芬太尼10μg鞘內注射。值得在臨床進一步研究。

參考文獻

1 吳新民，陳青.分娩鎮痛［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:57-69.

2 羅寶蓉，李樹人，王雷，等.硬膜外分娩鎮痛對分娩方式的影響［J］.中華麻醉學雜志，2008，28(7):619-621.

3 Collis RE.Randomised comparison of combined spinal-epidural and sdandard epidural analgesia in labour.Lancet，2005，345:1413-1416.

4 Shennan A.Blood prresure changes during labuor and whilst ambulating whith combined spinal epidural analgesia.Br J Obstet Gynaecol，2005，77:192-197.