急性心肌梗死誤診為消化系統疾病50例分析

摘 要 目的：提高對急性心肌梗死的認識，減少誤診。方法：分析50例急性心肌梗死患者的臨床資料，探討誤診為消化系統疾病的原因。結果：50例急性心肌梗死患者均無典型胸痛，梗死部位以前壁、下壁，心內膜下心肌梗死為主。所有病例心肌酶譜和肌鈣蛋白、肌紅蛋白均升高。結論：急性心肌梗死臨床表現多樣化，尤以消化系統疾病為多見，對可疑病例需及時進行心電圖及心肌損傷標志物的檢查，以明確診斷。

關鍵詞 心肌梗死 消化系統疾病 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.289

急性心肌梗死(AMI)的患者大多以心前區胸痛為主要癥狀，同時常常也作為首發癥狀，疼痛時間較長，同時給患者含服硝酸甘油亦不能緩解，臨床上結合典型心電圖和血清心肌酶譜改變即可明確診斷［1］。但是臨床上部分患者在發病時，常常難以與消化系統疾病作為表現，而無明顯胸痛癥狀。往往在進行心肌酶譜或者心電圖檢查后才可以發現，是臨床上常見的誤診病例。筆者通過對50例患者的鑒別診斷，取得了較好效果。現總結報告如下。

臨床資料

本組患者共50例，男30例，女20例；年齡60～78歲，平均65.8歲，所有患者行心電圖和心急酶譜檢查后，均確診為急性心肌梗死。但在臨床癥狀上表現各異，以“膽絞痛”為主要表現的共20例，突出癥狀為突發性右上腹絞痛、疼痛向肩背部放射，同時伴有劇烈惡心嘔吐，其中8例既往身體健康，無膽石癥病史，4例曾經有類似癥狀發作史，但均無此次疼痛劇烈，B超雖提示“膽囊結石”，但解痙藥治療無效。臨床上表現為“胃炎”的患者共15例，主要癥狀為劍突下隱痛、不適、不思飲食。臨床癥狀以為“急性胰腺炎”為主要表現的患者共10例，典型癥狀為餐后數小時出現上腹部持續性疼痛、向左背部放射，同時伴有惡心嘔吐，查體有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，血壓正常，生化檢查提示胰淀粉酶、脂肪酶正常(1例有糖尿病病史)。臨床癥狀表現為“胃穿孔”5例，主要癥狀是突發性劍突下劇烈疼痛，體格檢查可體見板狀腹。

治療與轉歸

經診治50例患者中，心電圖表現為ST段抬高型AMI患者共30例，予以尿激酶150萬UI靜脈溶栓，20例患者溶栓治療有效，2例因錯過溶栓窗口時間未予溶栓治療，全部患者在明確診斷后均給予抵克立或者阿斯匹林治療，同時應用血管緊張素酶抑制劑、硝酸甘油、β受體阻滯劑治療，治療同時以低分子肝素抗凝治療。后期治療中以擴冠、對癥治療，2例癥狀緩解不明顯自動出院，1例死亡，其余患者康復較好。

討 論

急性心肌梗死患者的典型癥狀是胸骨后劇烈疼痛，同時配合ST段抬高型特征性的心電圖和典型的血清心肌酶譜改變，一般情況下，診斷較明確［2］。根據文獻報道，在我國有1/3～1/4的患者由于急性心肌梗死癥狀不夠典型，極易與消化系統疾病混淆，造成漏診、誤診［3］。因此，在我國的臨床工作中，消化道癥狀常常是急性心肌梗死的重要臨床癥狀之一，這主要是因為心肌組織急性壞死后直接刺激迷走神經或者心排量降低引起灌注不足后間接影響迷走神經，從而誘發消化道癥狀，其典型臨床表現為上腹痛并放射到背部、惡心、嘔吐等。本病若疼痛部位發生在劍突或者上腹部，伴惡心、嘔吐時，極易誤診為外科急腹癥或者急性胃炎，誤診發生后，常常耽誤了最佳治療時間，造成較為嚴重的后果［4］。患者產生上腹部疼痛的原因主要是因為上腹部的感覺纖維和心臟感覺纖維上行會聚于脊髓的同一感覺神經元，再經同一傳導途徑上傳至丘腦和大腦皮質。因此，患者發生心臟病變時，往往會產生上腹痛的錯覺。嘔吐的發生多見于下壁急性心肌梗死，主要是壞死心肌對迷走神經的刺激會對胃產生一種反射性嘔吐作用，少數患者甚至出現腸道激惹癥狀，出現水樣便［5］。個別患者可表現為反射性腹肌痙攣，伴有腹部不同程度的肌緊張、壓痛、反跳痛，極易誤診為外科急腹癥。

誤診原因多是由于缺乏急性心肌梗死的典型癥狀、體征，僅僅出現消化道系統癥狀，接診醫生對以消化道癥狀為主急性心肌梗死認識不足，在鑒別診斷時缺乏整體觀念，極易造成誤診。因此出現消化道癥狀時，除了要考慮消化系統疾病時，更要對伴發的輕度心悸、胸悶、第一心音低鈍和血壓偏低引起足夠的重視，一旦出現異常時，最好進行全面的病史詢問、系統查體、生化檢查，而不要單純滿足胃腸道疾病的診斷、治療。

預防措施，針對老年患者，若單純出現消化系統癥狀，如惡心、嘔吐、上腹痛、氣急、腹瀉等癥狀時，務必做ECG排除心肌梗死，必要時可查心肌酶譜明確診斷。

參考文獻

1 金霞，張木勛.急性心肌梗死伴高血糖的臨床特征和預后［J］.臨床內科雜志，1999，16(3):149-150.

2 王承輝.心肌梗死誤診的大樣本流行病學調查［J］.中國誤診學雜志，2008，8(14):3520.

3 何永祥，陳云.心肌梗死誤診為急腹癥2例［J］.臨床誤診誤治，2007，20(8):102.

4 趙家祥.急性心肌梗死60例臨床誤診分析［J］.中國全科醫學，2001，4(3):240.

5 鹿立志，姬錦梅，沈英.以腹瀉為首發癥狀的急性心肌梗死2例［J］.中國實用內科雜志，2002，22(4):241.