外傷性脾破裂患者的搶救與護理

加強脾真性破裂出血性休克的急救護理，脾非真性破裂的病情觀察是提高救治成功率及減少并發癥的關鍵，現將搶救與護理體會總結如下。

資料與方法

2007年3月～2010年2月收治外傷性脾破裂患者88例，年齡5～65歲。其中車禍撞擊傷43例，墜落傷22例，刀刺傷23例。單純性脾損傷63例，合并肝破裂13例，合并腹膜血腫5例，合并胰尾挫傷2例，合并胸部外傷5例，伴休克29例。住院時間10～22天，平均16天。

治療方法：手術治療68例，其中行脾切除65例，單純縫合修補3例，保守治療20例。

結 果

本組治愈83例(934%)，死亡5例(57%)。死亡原因主要為傷后就診太晚，有嚴重的合并傷，休克難以糾正。

護 理

急救護理：①迅速評估傷情：通過向陪送人詢問，了解致傷原因，判斷有無合并傷，并注意患者的神志，有無煩燥不安、精神恍惚、嗜睡、昏迷等，觀察患者的自然體位及局部軟組織損傷情況，并重點檢查腹部有無腹膜刺激征。②充分有效地建立循環，積極搶救休克。立即建立兩條以上的靜脈通道，迅速補充血容量糾正休克是搶救和贏得手術時機的關鍵。常規選用留置針。必要時加壓輸液、輸血，同時將所有液體、量、藥物、時間準確記錄在危重護理記錄單上，便于了解掌握輸液用藥情況，指導合理有效的輸液。③心電、血壓與呼吸監測：由于心搏量減少，心率及脈率無前改變，本組29例合并休克患者，大多數脈搏100～120次/分，15例達130～145次/分，當休克晚期心率減慢、減弱時脈搏可不能觸及；血壓監測中血壓測不清，經搶救后血壓回升，在搶救中血壓逐漸下降，系因休克早期末梢血管代償性收縮、外周阻力增加所致，因此，動態觀察心電與血壓變化非常重要。④積極配合醫生做好各項診療：詳細詢問病史，了解致傷原因，經過、部位及時間，清醒合作患者讓其個人說，不能合作者，讓其家屬或現場見證人代訴。⑤術前準備：患者入院在積極搶救休克的同時，盡快完成術前準備工作，如普魯卡因、青霉素等藥物皮試，備皮、備血，留置導尿管、胃管、通知手術室，術前用藥等。

心理護理：護理人員應以敏捷的支作、嫻熟的技術，迅速做好搶救工作，同時觀察患者的心理需求，有針對性的疏導，向患者介紹創傷情況和已采取的措施，幫助他們樹立戰勝疾病的信心和勇氣。讓患者知道手術的目的，親屬都有充分的思想準備，從而取得患者的信任，積極主動配合治療和護理。

非手術治療的觀察與護理：①患者一進病房，就應急、快、準的用推車將患者推入ICU病房，對患者傷情嚴重程度進行綜合分析評價，必要時請有關科室會診，快速進行各類輔助檢查，盡快做出初步診斷。②觀察患者的意識和表情，監測血壓、脈搏、呼吸及尿量，并做好記錄。休克早期外周血管強烈收縮，微循環障礙，表現為興奮煩燥，當休克加重時，由興奮轉為抑制，漸為表情淡漠，對刺激反應遲鈍、意識模糊，甚至昏迷。應嚴密觀察血壓變化，開始15～30分鐘測1次，待病情穩定后改為1～2小時測1次，完全穩定后改為4～6小時測1次，并記錄，測量時做到四定，可根據血壓情況給予輸血，一旦血壓偏低，報告醫生積極處理。③觀察周圍血循環狀況，特別是觀察患者四肢遠端的末梢血液循環情況，靜脈充盈于否，是血容量嚴重不足及休克早期的重要體征，應迅速補充血容量，以預防或糾正休克。④觀察腹部體征的變化，如病情穩定后，突然出現腹痛加劇，腹膜炎體征或腹脹加重，應疑為延遲性脾破裂，及時告知醫生，協助行腹腔穿刺，如抽出不凝血，應及時進行手術搶救。⑤輔助檢查的監測，如動態監測血紅蛋白和紅細胞壓積的變化，床邊B超了解腹腔液體量的變化，觀察脾臟血腫大小的變化，對指導是否繼續非手術治療有重要作用。⑥適當給予抗生素治療，傷后出血或合并胰尾挫傷的患者，較長時間的臥床，合理的應用抗生素預防繼發感染。⑦視病情絕對臥床休息2～3周，保暖，注意協助患者定時翻身，避免壓瘡的發生，翻身時動作要輕緩，囑患者禁飲食，并持續胃腸減壓，以減輕腹痛、腹脹。保持胃管通暢，并注意胃液的顏色、量和性狀。待病情穩定3～5天，腸功能恢復后，可停用胃腸減壓，再觀察24小時，若無腹痛、腹脹，可遵醫囑指導患者進食流質飲食。⑧恢復期衛生宣教及護理指導，經2～3周治療后無再次出血，即進入恢復期。約2～3個月，包括從患者下床活動到出院和出院后復查，告知患者：因有再次出血的可能，患者不能單獨外出活動。強調避免劇烈運動和遭受外力撞擊，以免發生再次出血的危險。注意有規律的作息和飲食，避免暴飲暴食、用力咳嗽或排便。

手術治療患者術后的護理：①術后監護：術后應去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管，如清理后血壓平穩，可采取半臥位，以利于腹腔引流，按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察有無再出血傾向。用腹帶加壓扎腹部，避免體位改變或咳嗽時引起腹壓增高，而使修補后脾臟再出血。②嚴密觀察病情，警惕DIC的發生：本組1例合并肝破裂大出血的患者，術中出血量達5000ml，患者經大量補液、輸血，白細胞受到破壞，凝血功能降低，這些因素極易激活內、外凝血系統而導致DIC，發生廣泛性出血而死亡，故應嚴密觀察皮膚黏膜有無出血點，腹部切口、注射部位是否滲血不止，有無黃疸及血尿的發生，取血標本時有無抽血困難，備好新鮮血及肝素待用，防止DIC的發生。③合并胸部外傷的患者：若胸腔引流血量＞20ml，且持續2～3小時仍不減少，表明胸腔有活動性出血，應做好開胸止血的準備；若胸腔閉式引流中有大量氣體逸出，水柱波動明顯，經一段時間的引流，癥狀仍無緩解，表明有支氣管斷裂的可能；若在患者咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動幅度明顯增大，則表有肺泡破裂或胸腔內有大量殘留氣體的可能。④各種引流的觀察記錄：保持胃管、導尿管及腹腔引流管等管道通暢注意觀察引流的性質、顏色、量，妥善固定防止引流管引流出大量的新鮮血性液體，提示活動性出血，應及時報告醫生處理。保持有效的胃腸減壓，一旦患者恢復胃腸蠕動，排氣通暢，無腹脹，應通知醫生停止胃腸減壓，并做好拔管后觀察護理。觀察體溫的變化防止患者感冒著涼及褥瘡的發生。⑤出院健康指導：外傷性脾破裂施行脾切除術的患者，應注意囑咐患者定期檢測血小板水平、應用抗凝劑避免血栓性疾患，注意有發熱等感染癥狀，防止脾切除術后兇險綜合征(OPSI)的發生。

討 論

脾臟是體內最大的免疫器官，且損傷后具有自行止血功能，有良好的愈合能力，臨床應遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則進行治療。外傷性脾破裂是外科常見急腹癥，其病情變化快，對人的生命造成的危險性大，在護理觀察過程中，一定要加強責任心，嚴格遵守護理操作規程，靈活機動，敏銳準確的嚴密觀察病情變化，同時要重視對患者及家屬的疾病知識的宣教，搞好護患互動，使患者及家屬能更好的配合治療和護理，以有利于患者疾病的順利康復。

參考文獻

1 楊春明，主編.現代急癥外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:554.

2 華積德，主編.現代普通外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1999:1180-1181.