電子病歷與傳統紙質病歷的證據特征比較研究

摘要：文章以《中華人民共和國電子簽名法》《電子病歷基本規范（試行）》等法律規范為基礎，并結合電子病歷與傳統紙質病歷在概念、內容、實踐操作中的差異。通過系統的比較二者在證據合法性、客觀性、關聯性以及質證、認證過程中的差異；對電子病歷的證據特征，有一個重新的認識。

關鍵詞：傳統紙質病歷 電子病歷 證據特征 比較

病歷作為一種重要的證據材料在訴訟中發揮著重要的作用，尤其是在醫療糾紛、交通事故、工傷等人身傷害案件中，其作為核心的證據材料對案件的審理起著至關重要作用。隨著電子病歷的普及應用，電子病歷取代傳統紙質病歷將成為必然趨勢，但電子病歷畢竟是新事物，其證據特征與傳統紙質病歷存在著很多的差別。因此，本文通過系統的比較電子病歷與傳統紙質病歷的證據特征：一是證據的合法性比較，二是證據的客觀性比較，三是證據的關聯性比較，四是證據的質證、認證比較，以期在司法實踐中能正確的評價和運用電子病歷。

一、電子病歷和傳統紙質病歷作為證據的合法性比較

（一）傳統紙質病歷的證據合法性

傳統法律主要依賴書面形式作為法律行為的表現方式，并直接依賴有效的書面形式作為證據基礎。傳統紙質病歷是以文字、符號、圖案等表示的內容來證明案件待證事實的書面材料。首先，我國《刑事訴訟法》第5章第42條明確規定：“證明案件真實情況的一切事實，都是證據”[1]。傳統紙質病歷如實記錄了患者的病情和診療經過，能夠證明案件的真實情況，故符合證據的定義要求。其次，我國法律關于書證的定義包含原件和簽字兩項基本特征，傳統紙質病歷具備了書證的兩項基本要求，故符合法律規定的書證的要求。再次，在我國在長期的司法實踐中，傳統紙質病歷一直就是以書證的形式進行運作的，并得到了司法界的一致認可。因此，傳統紙質病歷具備證據的合法性要求[2]。

（二）電子病歷的證據合法性

雖然電子病歷在實踐中已經廣泛應用，但在技術上，電子病歷目前尚不能完全實現書證的簽字及原件要求。這就對法律中以書證為基礎的證據體系產生了挑戰。電子病歷是否具備證據的合法性要求，我們先看看關于電子證據的規定。目前，我國有關電子病歷的法律規范主要是《中華人民共和國電子簽名法》（以下簡稱《電子簽名法》）、《電子病歷基本規范（試行）》（以下簡稱《規范》）等。本文認為，《電子簽名法》《規范》的出臺確立了電子病歷的合法地位，使電子病歷具備證據的合法性要求。

1.電子病歷的定義符合《電子簽名法》規定的數據電文的技術特征

《規范》第3條規定：“電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式”[3]。從以上法規對電子病歷定義的規定可知：第一、電子病歷的基礎是計算機信息系統；第二、電子病歷以數字化信息形式存在、運行。《電子簽名法》第2條規定：“本法所稱數據電文是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發送接收或者儲存的信息”。根據其規定，第一、數據電文使用的是電子、光學、磁或者其他具有類似功能的手段方法；第二、數據電文的實質是各種形式的信息。據此，從技術特征看，電子病歷具備數據電文的技術特征；屬《電子簽名法》規定的數據電文[4]。

2.調整電子病歷的《規范》具有上位法依據

《立法法》第71條規定：“國務院各部、委員會、中國人民銀行、審計署和具有行政管理職能的直屬機構，可以根據法律和國務院的行政法規、決定、命令，在本部門的權限范圍內制定規章”[5]。《電子簽名法》第35條規定：“國務院或者國務院規定的部門可以依據本法制定政務活動和其他社會活動中使用電子簽名、數據電文的具體辦法”。而《規范》的主要內容之一是解決數字化的病歷如何實現傳統紙質病歷的功能。因此，本文認為，從立法目的角度看，《規范》的上位法首先是作為部門規章的《電子簽名法》，《規范》屬于執行法律或者國務院的行政法規、決定、命令的事項，其有上位法依據。

3.現有法律法規沒有禁止電子病歷的應用

首先，《合同法》第11條規定，書面形式是指合同書、信件和數據電文（包括電報、電傳、傳真、電子數據交換和電子郵件）等可以有形地表現所載內容的形式。雖然《合同法》沒有把醫療合同規定為典型合同，但在總則中確認了合同自由原則，所以醫療合同當然就是《合同法》承認的一種非典型合同。因此，醫療合同可適用《合同法》的相關規定。而病歷作為醫療合同的重要表現形式，其可采用數據電文的表現形式。

其次，《電子簽名法》第3條第3款以列舉和概括的方式規定了民事活動中禁止使用電子文書的4種情形，主要包括人身關系、不動產權益轉讓、公用事業服務和法律、行政法規的禁止性規定等，但沒有對醫療活動中使用數據電文即電子病歷予以禁止[6]。

再次，當事人意思自治，是民事法律中的一項基本原則。通過電子形式進行民事領域的活動，在本質上與一般的民事交易活動并沒有區別。因此，同樣應當遵循意思自治原則，即：當事人可以自主約定是否使用數據電文、電子簽名。對此《電子簽名法》第3條第1款給予了立法上的確認，電子病歷的應用也應當依此規定[7]。

綜上，《電子簽名法》、《規范》等法律規范確立了電子病歷的合法地位，電子病歷具備證據的合法性要求。

二、電子病歷與傳統紙質病歷作為證據的客觀性比較

（一）電子病歷記錄更貼近病情和診治的事實

1.電子病歷的時效管控性更強

臨床上關于病歷的書寫具有嚴格的時限要求，例如：急診病歷的就診時間記錄應當具體到分鐘，入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，手術記錄應當在術后24小時內完成等規定。諸如此類的時效規定在《病歷書寫規范》中十分常見。但傳統紙質病歷書寫，很多時候都不能按照《病歷書寫規范》的要求完成。一方面，由于醫護人員日常的工作量大、病歷書寫效率低，就很難嚴格的按照規范要求來書寫病歷。另一方面，醫護人員的病歷書寫過程缺乏有效的監督機制，往往不能形成有效監管。因此傳統紙質病歷在時效管控上存在缺陷。

與之相比，電子病歷的錄入不同于傳統紙質病歷，具有更好的時效管控性。一方面，電子病歷改善了醫護人員的書寫病歷的速度，提高了醫護人員的書寫效率。另一方面，電子病歷系統自身擁有良好的監督機制，能監督醫護人員按時完成病歷。電子病歷系統，將《病歷書寫規范》規定時限編寫進了病歷的計算機系統程序中。醫護人員必須在規定的時間內錄入相關的病歷記錄。如果超過相應的期限系統將自動關閉，病歷將無法錄入。對于超時限的病歷，只有經管理科室（如信息科）的再次權限允許后才能予以補記錄，并且這種補記行為將被記錄于計算機系統中。在實踐中，許多醫院將此作為醫護人員晉升、評優的考核指標之一，督促醫護人員按時完成病歷。

2.電子病歷良好的時效管控性，保障病歷書寫更貼近病情和診治的事實

一方面，因為傳統紙質病歷對病歷書寫的時效管控較差，導致很多臨床的醫護人員未能按照《病歷書寫規范》的要求，在規定的時限內完成病歷記錄。當再次補記錄的時候，醫護人員經常就會因為間隔時間太久，而遺忘了疾病診治過程中的一些重要細節，使記錄的病歷與實際情況存在偏差。而電子病歷憑借其良好的時效管控性，避免了因延遲記錄而產生的細節信息遺忘，保證病歷的客觀性、完整性。

另一方面，病歷資料作為證據材料，在醫療糾紛案件、交通事故案件、工傷案件中起作到舉足輕重的作用。因為傳統紙質病歷常沒有按規定的期限完成病歷，就可能留有足夠的時間，給案件中各方勢力滲透進來干擾病歷書寫，從而影響到醫護人員病歷內容的記錄，導致病歷內容與事實的偏差，甚至是病歷記錄的完全失實。而電子病歷憑借其良好的時效管控性，避免了外界利益的不良導向對病歷客觀真實性產生影響，保障了病歷的客觀書寫。

（二）電子病歷與傳統紙質病歷相比更不易篡改

1.電子病歷充分得到患者及其家屬的查詢與監督，更不容易篡改

傳統紙質病歷的查閱具有很大的封閉性。當患者及其家屬需要查詢相關病歷資料的時候，需要得醫院相關科室（如醫務部）的批準，才能得以調閱和復印，患者及其家屬不能便捷的查詢到自己的病歷內容。而采用了電子病歷之后，患者及其家屬可以通過相關的電子設備直接查詢到自己的病歷資料，時時刻刻監督醫護人員的病歷寫作。因此醫護人員不能任意操作更改病歷資料，保證了病歷內容的客觀真實性[8]。

2.電子病歷在醫療系統內相互共享、監督，更不容易篡改

傳統紙質病歷只保存在就診醫院，如果病人轉院治療則需要重新進行檢查。這不僅浪費了寶貴的醫療資源也給病人增加了不必要的痛苦，而且還使得相關病歷的連續性中斷，不同醫院病歷不能相互印證。而采用電子病歷后，這些不足都得到了改善。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享不僅給醫療服務帶來極大的方便，同時更有益于不同醫院之間醫護人員的相互監督。

3.電子病歷采用“雙檔雙改”的管理模式，更不容易篡改

傳統紙質病歷僅采用紙質存檔的方式管理病歷，而電子病歷則采用紙質檔和電子檔雙向存取的方式。若需要修改病歷，必須予以同時修改紙質檔和電子檔，即“雙檔雙改”。故增加了修改的難度，提高了病歷的可信度。

4.電子病歷容易鑒別其真偽，更不容易篡改

由于傳統紙質病歷都是通過手寫錄入，其各部分內容之間的關聯性和動態性較差。所以，傳統紙質病歷一旦被修改或者新增了部分內容也很難被發現。與傳統電子病歷相比，電子病歷篡改后，更容易鑒別其真偽：一方面，電子病歷關聯、動態、自動的時間和痕跡記錄，使每次修改和新增內容都會留有時間記錄和痕跡。另一方面，電子證據作為數據信息的一種，一旦經過修改或新增，就會留下比書面文字信息更多檢驗方法。通過這些數據信息檢驗方法（例如：可以通過檢驗電子病歷的生成、存儲或傳遞該數據電文的辦法的可靠性；保護信息完整性辦法的可靠性；鑒別發端人的辦法；根據電子病歷形成的時間、地點、對象、制作人、制作過程及設備情況；明確電子病歷所反映的內容是否真實可靠，有無偽造和刪改的可能），得到這些計算機數據的分析報告和鑒定結論之后，再結合有關當事人（主要是錄入、發送該信息及負責發送該信息的人員）的陳述進行審查對比，就可以鑒別其真偽。因此電子病歷相對于傳統紙質病歷而言，更容易判斷其真偽性。

（三）電子病歷中更多的引入客觀原始的病歷資料，更具客觀性

傳統紙質病歷所記錄的內容并不完整。其并未按照病案管理的初衷，將所有患者相關資料都集中到病案中進行統一保管。例如：X線片，病理切片、涂片，CT、B超、核磁等各種檢查資料，圍手術期監護，透析治療，康復治療等各種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外。進入傳統病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影像資料，有的病歷除了醫囑和病程日志，沒有其他任何具體資料記錄到病案中。具體信息資料被分散保管在各專業部門或被丟棄。而電子病歷可以將這些病歷資料重新納入病案，不僅使病歷資料更全面，同時這些病歷資料與原有的病歷資料相互印證病情和診療情況，使得病歷更具信服力和客觀性[9]。

綜上所述，電子病歷與傳統紙質病歷相比，更貼近病情與診療事實，具有不易篡改等特性，引入了更多客觀病歷資料。這些自身特性都能直接或間接引導病歷的客觀性書寫。因此電子病歷比傳統紙質病歷更具客觀性。

三、電子病歷與傳統紙質病歷作為證據關聯性的比較

證據的關聯性，是指證據與案件待證事實之間存在客觀的聯系，其聯系表現為部分或全部、肯定或否定、直接或間接等。病歷與待證事實之間有無關聯性及關聯性程度，需要在具體個案中加以判斷。但此處，關鍵在于判斷電子病歷是否和傳統紙質病歷一樣，具備證據關聯性的條件。

判斷電子病歷的是否具備證據關聯性的條件，就是應該審查認定電子病歷與待證事實之間是否存在內在的聯系。首先，電子病歷包含但不限于傳統紙質病歷的所有內容。電子病歷包含了傳統紙質病歷的所有信息，包含了病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，如：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。除此之外，電子病歷還包括個人終生健康狀態、醫療保健行為的信息。這些內容都是醫護人員對患者病情和診療情況的記錄，都能反應客觀事實，故電子病歷的內容能和案件事實存在相關聯性。其次，為了保證電子病歷與患者之間的關聯性，《規范》規定：電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫，授予惟一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應，進一步強化了電子病歷的證據關聯性。故電子病歷具備證據關聯性的條件。

四、電子病歷與傳統紙質病歷作為證據的在質證和認證中的差別

（一）電子病歷中引入釋義功能，保障了在質證、認證過程中非專業可讀性

病歷資料是一種專業的文書記錄，非醫療專業人員閱讀起來存在很多的困難，而傳統紙質病歷無法得到必要的釋義，進行知識關聯。所謂釋義，就是解釋含義，對于病案，釋義包括兩方面內容：一是不同醫院不同醫生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫院的病案在另一家醫院被閱讀時就需要做必要的釋義。二是由于醫療技術新進展造成的生疏術語、新概念、新的檢查，需要對其理論根據、含義、正常值、適應癥等進行解釋說明[10]。電子病歷中引入釋義功能，不但為患者及其家屬等非醫療人員閱讀病歷提供了專業幫助，而且增加了病歷這種專業證據材料的可讀性和透明性，為司法工作帶來很大的方便。

（二）電子病歷與傳統紙質病歷在質證、認證方法中的差異

電子病歷的質證和認證不同于傳統紙質病歷，它必須結合電子病歷自身的技術特征及加密條件、加密方法，判斷電子病歷是否真實、有無剪裁、拼湊、偽造、篡改等。對于自相矛盾、內容前后不一致或不符合情理的電子病歷，應予以排除[11]。只有與訴訟相關的事實或邏輯，且同時確定簽名是當事人所為的電子病歷才能被認定為證據。對病歷簽字的確認，除根據密碼進行識別外，還應結合有關的修改記錄等其他相關證據加以判斷。

電子病歷和傳統紙質病歷，雖然都是通過證據展示制度及庭審質證予以審查，但還是存在一些差別。例如在醫療糾紛訴訟中，病歷通常直接由被告方（醫院方）保全，而原告（患者方）在調查取證時因為法律授權等問題，極難獲取到對己方有利的病歷資料。導致原告在訴訟中只能主張否定病歷的真實性和有效性，被告、原告取證能力處于完全的失衡狀況。但這種失衡狀況由于電子病歷的查詢便捷性而有所改變[12]。在實踐中，原告提出合理申請后，法庭可以要求被告在審判前允許原告查閱或得到其掌握的數據化電子材料，同時披露有關電子病歷的來源等與電子病歷效力相關的信息。國際司法實踐證明，電子病歷的便捷查閱對于有欠缺因素的電子病歷進行充分的質證顯得尤為重要。

五、結語

雖然電子病歷在證據的屬性上符合了證據的合法性、客觀性、關聯性的要求，同時對電子病歷證據材料的質證和認證也具有相當的可操作性；但我國目前卻沒有相關的法律直接規定電子病歷可作為證據，對于電子病歷屬于何種證據形式也無分類。電子病歷作為計算機技術在醫療系統具體應用產物，大大的提高了醫療系統的工作效率、減輕了醫務人員的工作負擔，電子病歷的全面應用將成為必然趨勢。故我們將不可避免要對電子病歷的相關證據特征予以明確規定，消除司法實踐中對電子病歷的“偏見”，以保障司法活動的順利進行。因此立法機關或司法機關亟須對電子病歷作出立法或司法解釋。同時在沒有法定解釋前，應該具體情況具體分析，在確保電子病歷真實、可靠、完整的前提下，將電子病歷視作直接證據加以應用。

參考文獻：

[1]刑事訴訟法（第5章第42條）[M].

[2]參見熊志海，王莉.證據特征的重新解讀[M].廣西社會科學，2006年第4期

[3]《電子病歷百度百科》，參見http：//baike.baidu.com/view/18090.htm（瀏覽日期：2011年11月15日）。

[4]參見郭婷，王曉東，王啟輝，湯建平.電子病歷的三個法律問題探討[M].南京醫科大學學報（社會科學版），2010年6月第4期

[6]《中華人民共和國立法法》第71條規定

[7]參見王紅，楊宏橋.電子病歷法律效力初探[J].解放軍管理雜志，2007年7月第14期

[8]卞建林.證據法學[M].中國政法大學出版社，2002年版，第54-55頁

[9]參見薛萬國.走出電子病歷建設的誤區[J].健康報，2010年10月第05期

[10]參見《醫療機構電子病歷制作及管理辦法》第4-25條

[11]《上海電子病歷制作及管理辦法》，參見http//www.tmra.org.tw/upload（瀏覽日期2012年3月1日）

[12]參見應紹斌，郭永松.關于醫療侵權訴訟中證據問題的初步研究[J].醫學與社會，第2003年12月第2期16卷

[13]參見張志威，陶濤，張紅霞，謝娜，黃貴琢，鄧振華.醫療損害訴訟中電子病歷作為證據相關問題研究[J].中國衛生事業管理，2004年第4期