寧波市民營(yíng)醫(yī)院臨床用血緊缺的原因分析及對(duì)策

摘要：青島，昆明，南京“血荒”……寧波也出現(xiàn)過(guò)用血緊張的狀況。全國(guó)大面積用血告急，讓“血荒”這個(gè)長(zhǎng)久存在、近期凸顯的現(xiàn)象，再次引發(fā)公眾關(guān)注。發(fā)生血荒的原因往往被歸結(jié)為天氣的或熱或寒、學(xué)生放假、公眾奉獻(xiàn)精神的缺乏，甚至無(wú)償獻(xiàn)血制度本身。但是各大醫(yī)院出現(xiàn)的非手術(shù)用血超過(guò)手術(shù)用血的現(xiàn)狀或趨勢(shì)，也使得臨床用血緊張問(wèn)題更加嚴(yán)重。臨床用血使用的合理性問(wèn)題及不合理的用血更刺激的血荒的蔓延。“血荒”不僅給人們的生命健康構(gòu)成威脅，更暴露了醫(yī)院相關(guān)制度的不足和不良的風(fēng)氣。從根源上化解“血荒”，不僅需要完善現(xiàn)行的獻(xiàn)血機(jī)制，更需要從深層次上改善醫(yī)院臨床用血管理的機(jī)制。

關(guān)鍵詞：血荒 臨床用血 錯(cuò)誤的輸血觀念 血液的濫用和浪費(fèi) 公益精神

所謂“血荒”，指的是血液偏型或告急現(xiàn)象[1]。血荒現(xiàn)象國(guó)內(nèi)早已有之，2005年以前血荒偶爾在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)；2006～2008年在全國(guó)多個(gè)省市出現(xiàn)季節(jié)性血荒；2009年以來(lái)血荒逐步嚴(yán)重，在春秋季節(jié)亦頻繁出現(xiàn)；2010年，青島、威海、昆明、南京、成都等地在不同季節(jié)出現(xiàn)不同程度血庫(kù)告急，有的城市甚至啟動(dòng)二級(jí)預(yù)警，造成全國(guó)范圍“血荒”。從全國(guó)范圍內(nèi)來(lái)看，血荒嚴(yán)重程度發(fā)達(dá)地區(qū)重于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，大城市重于中等城市，主要是因?yàn)榇蟪鞘屑辛税霐?shù)以上的醫(yī)療資源。作為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們?cè)谝劳凶陨硌竟┭幕A(chǔ)上，通過(guò)控制臨床不合理用血、積極開(kāi)展自體輸血業(yè)務(wù)、促進(jìn)輸血科規(guī)范化管理等“開(kāi)源節(jié)流”的措施和辦法，努力做到“血荒不慌”。

造成“血荒”現(xiàn)象的原因分析

第1，血液資源的有限性。目前血液的來(lái)源是公民無(wú)償獻(xiàn)血，但人類個(gè)體血液是有限的，且不是所有個(gè)體都適合獻(xiàn)血，盡管國(guó)家大力倡導(dǎo)公民獻(xiàn)血，但作為臨床醫(yī)生也應(yīng)該意識(shí)到血液來(lái)源不是取之不盡的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大學(xué)生、農(nóng)民工無(wú)償獻(xiàn)血比例超90%，但以昆明為例，公務(wù)員參與無(wú)償獻(xiàn)血的比率僅占0.92%，醫(yī)務(wù)人員的比率則僅1.2%。由于大學(xué)生和外來(lái)務(wù)工人員的流動(dòng)性較大，如此單一的獻(xiàn)血群體勢(shì)必影響固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍的建立。

第2，傳統(tǒng)思想的禁錮。中國(guó)有句老話“一滴血，十碗飯”，一些病人因此認(rèn)為，血液富有營(yíng)養(yǎng)，輸血能讓自己更精神，臨床上不乏這類要求輸“營(yíng)養(yǎng)血”的病人。對(duì)此，醫(yī)生們表示，受血過(guò)多會(huì)引起身體不良反應(yīng)，多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體或血小板抗體與供血者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，可引起發(fā)熱，還會(huì)降低身體免疫力。

第3，有限血液資源的浪費(fèi)。目前許多人，甚至一些醫(yī)生仍然對(duì)輸血有不正確的認(rèn)識(shí)，比如即使術(shù)后患者的血紅蛋白正常也要求輸血，或認(rèn)為對(duì)一些術(shù)中出血不多但年齡偏大的患者輸血有利于早日康復(fù)，于是沒(méi)能有效、合理利用有限的血液資源，造成浪費(fèi)。臨床不合理用血現(xiàn)象廣泛存在不合理用血占較大比例。據(jù)四川省臨床輸血專委會(huì)2009年對(duì)16家三甲醫(yī)院和199家二甲醫(yī)院的調(diào)研，臨床不合理用血現(xiàn)象高達(dá)22%～40%，以血漿不合理用血最為嚴(yán)重。而據(jù)其他省市的臨床用血調(diào)查資料顯示也存在相同的情況[2]。

第4，用血量的增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，過(guò)去一些被認(rèn)為不治之癥或重危患者，現(xiàn)在可以采取外科治療了，因而手術(shù)日益增多，手術(shù)規(guī)模越來(lái)越大，對(duì)輸血的需求也就逐漸增加，從醫(yī)學(xué)進(jìn)步的角度看，這部分用血不僅不能限制，還要想方設(shè)法滿足其需求。臨床用血需求增長(zhǎng)過(guò)快用血緊張的根本原因，還是臨

床用血需求增長(zhǎng)過(guò)快。隨著居民生活水平的提高和醫(yī)保報(bào)銷制度的全覆蓋，居民的剛性醫(yī)療需求被釋放，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診量激增，手容量、手術(shù)量隨之提升，用血必然緊缺。近幾年，我國(guó)臨床用血需求量以10%～15%的速度快速增長(zhǎng)。

寧波市民營(yíng)醫(yī)院臨床用血的基本情況與問(wèn)題

一是整體規(guī)模偏小，臨床用血量少，在數(shù)量上占全市臨床用血醫(yī)院的17.3%（18/104），但用血量只占全市用血總量的5.8%。

二是雖然設(shè)置血庫(kù)，但僅4家醫(yī)院有獨(dú)立的儲(chǔ)血室，8家醫(yī)院配備血庫(kù)冰箱，且均掛靠于檢驗(yàn)科。三是輸血用途主要以計(jì)劃生育為主。占55.6%（10/18），但用血量少，只有305.5單位，占全部民營(yíng)醫(yī)院用血量的3.6%；綜合醫(yī)院和骨傷科占33.3%（6/18）和11.1%（2/18），用血量分別占84.4%和12.0%。這都與民營(yíng)醫(yī)院總體規(guī)模小，結(jié)構(gòu)單一，醫(yī)療技術(shù)、人才、設(shè)備、服務(wù)設(shè)施等與公立醫(yī)院相差懸殊，以及病源少，病種單純有關(guān)。此外，沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保和社會(huì)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的接受程度也可能是原因。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：

一是管理體制不健全。輸血科、血庫(kù)、檢驗(yàn)科的關(guān)系定位比較模糊，職能不清楚，職責(zé)不明確，資源配置不合理。以前只要是執(zhí)業(yè)醫(yī)師都有用血權(quán)，《辦法》將權(quán)力收縮到中級(jí)以上醫(yī)師，超過(guò)800毫升的用血還需要科主任核準(zhǔn)。此外，行政部門(mén)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血情況進(jìn)行排名，違規(guī)使用還要進(jìn)行處罰。

二是運(yùn)行機(jī)制不順暢。輸血科、血庫(kù)的行政、業(yè)務(wù)管理、協(xié)調(diào)職能比較弱化，對(duì)臨床科室業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督等方面難度較大，有的是純業(yè)務(wù)技術(shù)科室。

三是科學(xué)合理、規(guī)范化的臨床輸血有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

四是質(zhì)量體系不完善。大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有一整套完整、切合實(shí)際的臨床輸血質(zhì)量管理體系。對(duì)一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)、控制點(diǎn)控制不夠，“文件”與操作不相適應(yīng)，輸血醫(yī)療文書(shū)記錄資料、病歷書(shū)寫(xiě)難以應(yīng)對(duì)舉證責(zé)任倒置的需要。

對(duì)策

民營(yíng)醫(yī)院臨床用血管理的基本原則

一是科學(xué)規(guī)劃、合理配置資源的原則；二是分級(jí)管理、分類指導(dǎo)的原則；三是質(zhì)量第一、服務(wù)第一和可持續(xù)發(fā)展的原則；四是管理體系運(yùn)行、實(shí)施、監(jiān)控、評(píng)價(jià)、改進(jìn)相結(jié)合的原則；五是系統(tǒng)性、綜合性、科學(xué)性、適宜性的原則。

民營(yíng)醫(yī)院臨床用血管理的基本職能

衛(wèi)生行政部門(mén)科學(xué)規(guī)劃設(shè)置臨床輸血科（血庫(kù)）；合理配置輸血資源；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床輸血能力，輸血科、血庫(kù)建設(shè)進(jìn)行認(rèn)定和評(píng)審，審核批準(zhǔn)供血協(xié)議書(shū)，對(duì)開(kāi)展特殊血液治療的（如器管移植、非血緣干細(xì)胞移植等）實(shí)行準(zhǔn)入；監(jiān)督臨床科學(xué)合理用血；血液質(zhì)量監(jiān)管；緊急情況下的采供血預(yù)案的起草與實(shí)施。

采供血機(jī)構(gòu)為臨床提供安全、數(shù)量充足的血液及血液成份；指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血；開(kāi)展血液及血液成份的開(kāi)發(fā)、研究和推廣應(yīng)用；協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)區(qū)域臨床用血機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查；對(duì)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

民營(yíng)醫(yī)院臨床用血建立和完善院內(nèi)臨床輸血管理組織并明確職責(zé)、任務(wù)；科學(xué)、合理配置資源；確定醫(yī)院輸血工作的方針和目標(biāo)；審核臨床輸血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)輸血科（血庫(kù)）；科學(xué)合理規(guī)范臨床用血；建立和完善臨床輸血質(zhì)量管理體系；指導(dǎo)下一級(jí)用血單位的業(yè)務(wù)技術(shù)。

加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院輸血科建設(shè)與管理該科是全院各科用血的管理組織，具體負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作，主要任務(wù)是為臨床提供合格、安全的血液及血液制品，以滿足臨床需要。為保證血液安全，醫(yī)院輸血科應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，對(duì)輸血科內(nèi)部及臨床輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。同時(shí)向當(dāng)?shù)刂行难旧陥?bào)用血計(jì)劃，貯備血液，確保臨床醫(yī)療用血的需求；培訓(xùn)臨床輸血技術(shù)人員；指導(dǎo)臨床科室及下一級(jí)用血單位科學(xué)合理用血；配合臨床開(kāi)展成份輸血和血液方面疾病的診斷和治療；提供血型鑒定、抗體篩選、交叉配血及相關(guān)的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷服務(wù)；結(jié)合臨床開(kāi)展輸血醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，推廣應(yīng)用輸血新技術(shù)新項(xiàng)目。

民營(yíng)醫(yī)院臨床用血管理的基本思路

1建立區(qū)域內(nèi)輸血管理組織 一是轄區(qū)內(nèi)輸血管理委員會(huì)。由衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭，采供血機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)院等機(jī)構(gòu)人員組成。主要職責(zé)：規(guī)劃、協(xié)調(diào)、組織重大問(wèn)題的調(diào)查、業(yè)務(wù)檢查、質(zhì)量監(jiān)督，突發(fā)事件應(yīng)急情況下的采、供用血的組織協(xié)調(diào)等。二是轄區(qū)內(nèi)的血液質(zhì)量管理委員會(huì)或辦公室。負(fù)責(zé)采供血機(jī)構(gòu)、臨床用血單位的血液質(zhì)量監(jiān)督管理工作。三是臨床醫(yī)療用血單位內(nèi)部的臨床輸血管理委員會(huì)。主要負(fù)責(zé)本院的臨床用血管理及質(zhì)量監(jiān)督工作。

2資質(zhì)評(píng)審 一是對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有臨床用血單位進(jìn)行檢查和評(píng)審，符合條件的，簽訂供血協(xié)議，予以供血；二是按照衛(wèi)生部采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則建設(shè)輸血科及儲(chǔ)血點(diǎn)，對(duì)符合臨床輸血科、血庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)的，按區(qū)域輸血科建設(shè)規(guī)劃進(jìn)行指導(dǎo)并建設(shè)，發(fā)放許可證件，并報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén)備案。

3臨床輸血科建設(shè) 按照科學(xué)規(guī)劃設(shè)置，合理配置資源，分級(jí)分類管理，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督，確保安全高效的原則。

民營(yíng)醫(yī)院臨床用血的質(zhì)量管理

安全輸血對(duì)于達(dá)到輸血治療目的，預(yù)防經(jīng)血液傳播疾病的發(fā)生，保障社會(huì)穩(wěn)定和建設(shè)和諧社會(huì)均具有重要意義，因此不論是民營(yíng)還是公立醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《辦法》和《規(guī)范》的要求執(zhí)行。臨床輸血質(zhì)量管理的核心是建立全面的質(zhì)量管理體系。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，提出臨床輸血的質(zhì)量方針、目標(biāo)；二是建立質(zhì)量手冊(cè)，明確各部門(mén)和各級(jí)各類人員的質(zhì)量職責(zé)；三是建立各種程序文件，完善各項(xiàng)規(guī)章制度；四是建立臨床輸血各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行；五是制定各種記錄表格，嚴(yán)格臨床輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；六是從嚴(yán)監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)審，注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，對(duì)存在的問(wèn)題認(rèn)真進(jìn)行改進(jìn)，并提出預(yù)防、糾正措施。通過(guò)質(zhì)量管理體系的建設(shè)，確保臨床輸血規(guī)范、科學(xué)、高效和安全。

多方式增加供應(yīng)血液

自體輸血，就是采集或收集患者自身的血液，經(jīng)適當(dāng)保存或處理后再回輸給患者，這樣就不需要用他人的血液，避免患者在使用他人血液時(shí)感染上疾病。在國(guó)際上被公認(rèn)為最安全、經(jīng)濟(jì)的輸血方式。這兩年，寧波市自體輸血例數(shù)大幅上升，全市有近50%的用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了自體輸血，今年上半年自體輸血率占總用血量比例為14.6%，在全省最高。

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