老年急性結石性膽囊炎手術治療臨床分析

[摘要] 目的 分析手術治療老年急性結石性膽囊炎的方式及時機選擇。 方法 選取我院2010年5月～2012年5月收治的老年急性結石性膽囊炎患者60例，按隨機化原則分為觀察組30例和對照組30例，觀察組患者確診后立即施行膽囊切除術，對照組則是在藥物治療后行手術治療，比較兩組患者的治療情況。 結果 手術治療后，4例患者死亡，19例患者效果良好，37例患者痊愈；所有患者都無臟器或膽道損傷；觀察組的術后疼痛時間、住院時間、手術時間、術后下床活動及肛門排氣時間均較對照組短（P ＜ 0.05），除死亡患者4例外，其余56例患者皆治愈。 結論 老年急性結石性膽囊炎手術治療安全有效，一經診斷應立即手術治療，不僅可以降低患者死亡率，提高治療有效率，而且可提升患者的生活品質。

[關鍵詞] 老年急性結石性膽囊炎；手術治療；臨床分析

[中圖分類號] R657.4+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）34-0132-02

老年急性結石性膽囊炎具有發病急、病情變化快等特點，在普外較常見，老年患者多不能耐受疾病的癥狀，炎癥在藥物治療后仍然反復發作或病情發展得不到控制。手術治療是絕大部分患者的首要選擇，立即實行膽囊切除術在老年急性結石性膽囊炎的患者中顯得尤為重要。本文選取我院2010年5月～2012年5月收治的老年急性結石性膽囊炎患者60例進行整理分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機化原則將老年急性結石性膽囊炎患者60例分為對照組和觀察組。觀察組30例，女11例，男19例；年齡66～75歲，平均（68±3.25）歲，確診后即行手術治療。對照組30例，女9例，男21例；年齡65～73歲，平均（67±2.63）歲；先行藥物治療，再予以手術治療。嘔吐、惡心、發熱、上腹部疼痛是患者的主要臨床表現。體格檢查發現黃疸7例（11.6%），反跳痛10例（35.4%），右上腹壓痛58例（93.3%）。本研究所有患者皆需進行血尿淀粉酶、血糖、血脂、肝腎功能、血常規、胸部CR、彩超等常規檢查。彩超提示淀粉酶增高2例（3.3%）、血糖增高6例（10%）、膽囊周圍積液10例（16.7%）、膽囊壁增厚增大52例（86.7%）、膽囊結石58例（93.3%）。原發病：合并糖尿病6例（10.0%），合并慢支肺氣腫7例（11.7%），合并冠心病11例（18.3%），合并高血壓40例（66.7%）。兩組老年急性結石性膽囊炎患者在性別、年齡、發病時間、病情程度等方面比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

1.2 手術治療

全部患者皆采用順逆行結合療法切除膽囊。老年急性結石性膽囊炎患者大多伴有膽囊積液水腫、膽囊腫大，導致膽囊內部壓力增高，周圍組織可見粘連的形成，尤其應指出膽囊管和膽囊頸部生理結構模糊，視野不清，手術過程中須對膽囊施行抽液減壓，并分離粘連組織；膽囊三角先用順逆法解剖，再從膽囊底部開始對膽囊進行剝離，將膽囊從肝床剝離至膽囊頸部，應沿著膽囊壁仔細分離。膽囊結構常因膽囊水腫而發生變化，視野不清楚，需將膽內結石取出后再行手術。將膽囊管從三管中分離出來后進行結扎，并切除膽囊。手術過程中若患者無粘連情況，可剪開膽總管與膽管的交界處，將膽管分離，對膽囊動脈進行結扎和切斷，并剝離膽囊，將膽管在距膽總管4 mm的部位進行結扎，最后切除膽囊。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術、住院、術后疼痛、肛門排氣、術后下床活動時間。觀察術后并發癥發生情況，包括切口感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系感染的情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 16.0對數據進行分析處理。

2 結果

觀察組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術后疼痛時間、住院時間、手術時間均較對照組患者短，兩組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表1。術后患者出現泌尿系感染3例，切口裂開2例，肺部感染2例，切口感染2例。經對癥治療后，上述癥狀均有明顯好轉。除去死亡患者4例外，其余56例患者皆康復出院。手術過程未造成患者的重要臟器及膽道損傷。

3 討論

急性結石性膽囊炎以發病率高、病變快、不典型癥狀多為臨床特點[1]。老年患者的應激和疼痛反應因神經傳導功能減弱而變得遲鈍，多數患者可以耐受腹痛等癥狀，五成患者在3 d后才就醫。因老年患者的血管呈生理性硬化，易導致栓塞發生，尤其在炎癥發生時，膽囊動脈栓塞之后常發生膽囊壁壞疽[2]，病勢兇猛，變化快。糖尿病及心血管疾病等合并癥增加了手術的難度，不僅增加了術后不良反應的發生，而且不利于術前充分準備。應激狀態如多次輸血、嚴重感染、休克、大手術、創傷等情況下容易誘發急性非結石性膽囊炎[3]。

目前治療結石性膽囊炎主要有兩種方法：①確診后立即手術治療。對患者實施完全身體格檢查后，盡快治療合并癥如糖尿病、心血管疾病，及時糾正酸堿紊亂、水電解質平衡，處理好上述事宜后應盡早進行手術治療，為避免膽囊壞疽和穿孔的發生，手術應于癥狀發生后3 d內進行；②先運用藥物治療，癥狀及體征明顯緩解后再另行手術治療，以減少死亡率和并發癥的發生。至今手術治療仍是老年急性結石性膽囊炎主要治療方式，與患者預后相關的因素主要有治療方式及手術時間的選擇，故臨床上尤為重要的是手術時機的選擇和手術適應證的掌握。

本研究的60例老年急性結石性膽囊炎患者有44例伴發糖尿病、慢阻肺、心律失常、高血壓等疾病，對患者的術后恢復及術中安全造成了一定的影響，老年患者耐受手術及抗病的能力因合并癥的影響導致進一步衰退；中毒性休克、多器官功能衰竭、肺部感染、切口裂開、感染的發生率因患者自身營養不良及免疫能力下降等原因可增高[5]。圍手術期處理在擇期手術和急診手術都應受到重視，術前仔細問診，評估患者的手術耐受能力和重要器官功能，以利于控制和防范并發癥的發生，準確選擇手術方式及手術時機，使患者的治療有效率得到提高。老年急性結石性膽囊炎的患者入院后完善相關檢查，做好術前準備，并積極糾正紊亂的內環境，給予對癥、解痙、抗感染治療，并監測重要生命體征，1～2 d后若患者白細胞計數增高，體溫上升，體格檢查腹部仍有壓痛并可見腹膜刺激征，腹痛較前無明顯好轉，B超顯示膽囊周圍積液，迅速腫大，頸部結石嵌頓；若患者出現黃疸，提示可能有膽管梗阻，應立即手術治療，以避免發生嚴重不良并發癥。

本研究結果表明，老年急性結石性膽囊炎患者在入院后立即實行手術治療較先藥物治療后手術治療效果好，治療有效率高，患者的死亡率低，術后并發癥少，值得臨床進一步推廣應用。

[參考文獻]

[1] 曹偉生. 48例老年人急性膽囊炎的診治體會[J]. 黑龍江醫藥，2009，22（4）：569-570.

[2] 袁曉華，李灼日. 肝細胞分離技術的研究進展[J]. 中國現代手術學雜志，2011，15（1）：69-72.

[3] 武來興，尹清臣，李恩君. 肝膽胰外科疾病診斷標準[M]. 北京：科學技術文獻出版社，2009：1391.

（收稿日期：2012-08-14）