T管在胸內(nèi)消化道瘺應(yīng)用體會

摘要目的：介紹T管在胸內(nèi)消化道瘺應(yīng)用臨床經(jīng)驗。方法：確診胸內(nèi)消化道瘺后，立即于氣管插管靜脈復合麻醉下行剖胸探查+膿胸病灶清除+胸內(nèi)食管或胃破裂修補+T管引流術(shù)+胃及空腸造瘺術(shù)。結(jié)果：4例患者全愈。結(jié)論：T管在胸內(nèi)消化道瘺應(yīng)用有其明顯優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞外科治療胸內(nèi)消化道瘺T管引流

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.050

胸內(nèi)消化道瘺中常見類型和病因：①食管破裂：損傷性、醫(yī)源性、異物性、自發(fā)性；②胸內(nèi)吻合口瘺或胸胃瘺。一旦發(fā)病，病情進展快，誤診率、病死率均較高，是胸外科臨床少見而嚴重的急癥之一。為減少該病誤診率及病死率，提高對胸內(nèi)消化道瘺診治水平，胸內(nèi)消化道瘺治療原則為早期診斷、早期治療，這是治愈本病的關(guān)鍵。對于胸內(nèi)消化道瘺的治療多種多樣，一類是癥狀輕、瘺口小、發(fā)病時間短時（24小時內(nèi)），常用“三管療法”（即確診后置胃管引流胃液，置胸管引流胸液，空腸造瘺行營養(yǎng)支持治療）、介入置管法、帶膜內(nèi)支架治療胸內(nèi)吻合口瘺_[1]、食管胃吻合口瘺竇道的封堵治療_[2]，另一類癥狀重、瘺口大、發(fā)病時間長時，常用食管近端曠置后Ⅱ期消化道重建等。大部分胸內(nèi)消化道瘺屬于后一類，手術(shù)失敗及死亡率高，費用高。2007年至今，運用T管在胸內(nèi)消化道瘺中應(yīng)用4例，臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

例1：患者，男，52歲，以“嘔吐后右側(cè)胸痛、呼吸困難7天”為主訴入院。在外院經(jīng)胸腔閉式引流、抗感染等處理，未禁食，病情重轉(zhuǎn)診我院，右側(cè)胸腔閉式引流瓶中見大量膿性液體和食物殘渣，口服美藍從引流管流出。診斷自發(fā)性食管破裂，入院立即手術(shù)。術(shù)中見食管中段裂口長約6cm，胸內(nèi)大量膿性液體和食物殘渣。

例2：患者，男，23歲。因“賁門失弛緩癥行Heller術(shù)后20余天，左胸引流口流膿3天”。為主訴入院。查食管造影：食管下段左側(cè)胸腔漏并竇道形成、左側(cè)包裹性胸腔積液。入院4天行手術(shù)。

例3：患者，女，57歲，“HVATS食管癌根治+頸部食管胃吻合術(shù)”，術(shù)后反復發(fā)熱，復查胸片提示“殘胃—右側(cè)胸腔瘺待除，右側(cè)包裹性胸腔積液”，復查胃鏡示：“胃底—胸腔穿透”。診斷食管癌術(shù)后胸胃瘺，術(shù)后20天再次手術(shù)。

例4：患者，男，31歲，以“咽下魚刺后咽部、胸部、腹部疼痛8天”。為主訴入院。查胸部CT提示（2008年1月25日）：縱隔膿腫可能，雙側(cè)胸腔積液。食管造影等檢查診斷食管縱隔瘺，急診手術(shù)。

方法：確診胸內(nèi)消化道瘺后，立即于氣管插管靜脈復合麻醉下行剖胸探查+膿胸病灶清除+胸內(nèi)食管或胃破裂修補+T管引流術(shù)+胃及空腸造瘺術(shù)，本組患者先打開腹腔，行胃造瘺引流及空腸造瘺營養(yǎng)，更換體位，開胸探查，沖洗胸腔，清除壞死及膿苔等腐敗組織。找到瘺口后，根據(jù)瘺口大小選擇T管，將T形管橫臂修剪后放入瘺口內(nèi)，以3—0可吸收線全層逢合瘺口邊緣組織，T管緊貼后胸壁從腋后線處胸壁皮膚引出。胸腔上下各放置一引流管，術(shù)后早期用靜脈高營養(yǎng)，抗炎，制酸，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，胸腔沖洗，腸鳴音恢復后，開始腸內(nèi)營養(yǎng)，逐減輸液量。

結(jié)果

4例均治愈。4周后復查消化道造影，未見外瘺后拔除T管，5周后逐漸拔除胃及空腸造瘺管。

討論

結(jié)合文獻資料體會如下：①T形管優(yōu)點，在瘺口上下起支架作用，及時引流胃流及口腔咽下分泌液，手術(shù)操作簡單。即使食管破裂超過24小時，在全身情況糾正后，也應(yīng)爭取行食管裂口修補術(shù)+T形管引流。有報道食管裂口小，胸腔引流徹底，一般感染得以及時控制，可以不行手術(shù)修補，但是認為：不行術(shù)修補食管破裂口，消化液不停地流入胸腔，胸腔和局部感染很難有效控制，破裂口可能增大，自愈合的機會很小。因此，只要確診、患者全身狀況許可，就應(yīng)行手術(shù)修補裂口+T形管引流。②上下胸腔各放置一引流管，低位胸腔引流管的位置一定要適當。胸腔感染后易形成分隔，從而形成多個獨立的膿腔。故必要時可行多管引流，高位胸腔灌洗，灌洗液由慶大霉素、鹽水、滅滴靈溶液組成，灌洗時一定要充分、徹底、有效。該管不僅可以用來沖洗胸腔，而且可以及時排出胸腔積氣、減輕胸內(nèi)感染，促進復張。③胃造瘺減壓，盡量倒插入胃內(nèi)近賁門部，早期減壓一定要徹底，防止胃液膽汁返流入破裂口進入胸腔。由于胃液和膽汁中有豐富的消化酶故可以每隔一定的時間把引出的胃液從空腸造瘺管注入。④空腸造瘺管不僅可以加強營養(yǎng)，補充靜脈營養(yǎng)帶來的不足，同時可以避免由于腸腔的長期“閑置”引起腸功能失調(diào)。⑤先開腹后開胸，遵守無菌原則，腹腔相對無菌，盡量避免先開胸引起腹腔感染。⑥行胃及空腸造瘺，鼻咽腔無引流管通過，患者比較能耐受。⑦膿胸病灶清除要徹底，肺盡可能復張，同時加強肺功能鍛煉、深呼吸、用力咳嗽等均有助于肺膨脹，利于消滅殘腔，這樣可減少術(shù)后毒素吸收，減少抗生素使用時間，減少醫(yī)療費用。⑧T管緊貼后胸壁從腋后線處胸壁皮膚引出。引流管口不能太接近肩胛下角線，因患者術(shù)后體質(zhì)差，長床臥床，擠壓引流管，致引流不暢，影響引流效果。⑨采用斜坡臥位，以利胸腔引流并能減少消化液返流對瘺口和胸腔的刺激。⑩發(fā)生胸內(nèi)瘺的病人大部分存在明顯的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和膿毒血癥，早期予以全胃腸外營養(yǎng)（TPN），通過深靜脈供給高價熱卡，并積極補充血漿蛋白，幫助病人安全度過急性期。進入膿胸慢性期后，改行胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為主_[3]。保證患者處于高營養(yǎng)狀態(tài)，促使瘺口能夠盡快愈合，同時也避免了肝功能受損、“細菌移位”感染等一系列腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥。患者痊愈出院時營養(yǎng)狀況良好。這也是與其他文獻報道的療效不同處，是本組病例成功率高、術(shù)后死亡率低的一個較重要的原因。抗生素應(yīng)用早期宜選用廣譜高效抗生素，以后根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果改用敏摘要目的：介紹T管在胸內(nèi)消化道瘺應(yīng)用臨床經(jīng)驗。方法：確診胸內(nèi)消化道瘺后，立即于氣管插管靜脈復合麻醉下行剖胸探查+膿胸病灶清除+胸內(nèi)食管或胃破裂修補+T管引流術(shù)+胃及空腸造瘺術(shù)。結(jié)果：4例患者全愈。結(jié)論：T管在胸內(nèi)消化道瘺應(yīng)用有其明顯優(yōu)勢。