閉合復位、經皮克氏針固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折

關鍵詞兒童肱骨髁上骨折/治療骨折內固定

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.071

肱骨髁上骨折是常見的兒童肘部骨折，約占全部肘關節骨折的60%，好發于10歲以內兒童_[1]。但其肘關節內翻發生率24%～58%，VolKmann攣縮發生率30%。2008年3月～2012年5月采用閉合復位、經皮克氏針交叉固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折患者34例，肘關節功能恢復良好，避免了并發癥的發生。

資料與方法

本組患者34例，男24例，女10例；年齡4～13.5歲，平均6.5歲；受傷時間2小時～7天，高處墜落15例，跌倒傷29例；左側23例，右側11例；伸直型33例，其中伸直尺偏型23例，伸直橈偏型10例，屈曲型1例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法_[2]：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型骨折移位，但后側骨皮質相連；Ⅲ型為完全移位骨折。本組34例均為Ⅱ、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折21例（含屈曲型1例）；Ⅲ型骨折13例。

方法：①手術適應證的選擇：34例均為GartlandⅡ、Ⅲ骨折；傷后至手術最長時間3小時～7天；無明顯血管、神經損傷和其他并發癥者；肘關節異常腫脹，有張力性水泡者，應先行Dunloz皮牽引3～5天，待腫消退后再行手術治療；均為4歲以上閉合性損傷。②手術方法：根據患兒情況，選臂叢神經阻滯或全麻。患兒仰臥于手術臺上，患肢外展，常規消毒鋪巾，在C臂透視下觀察骨折移位情況。屈肘50°位作對抗牽引，矯正縮短、成角移位。對尺偏骨折，術者兩手分別置于上臂遠端前、后方，兩拇指置于遠折端尺側，2～5指固定近折端的橈側，用力向橈側推擠，矯正遠折端旋前及尺側移位。然后術者自患者肘后用兩拇指頂壓遠段后方，其余手指放在近折端的前方，并往后按。同時屈曲肘關節至90°或稍>90°。對尺偏型骨折可向橈側矯枉過正，以防肘內翻_[3]。如復位滿意，在保持復位穩定下，用兩枚克氏針（1.5～2mm）以向后10°角分別從內髁和外髁進針，兩針呈90°交叉于肱骨縱軸線上并使之穿透對側骨皮質，皮外1cm剪斷折彎于皮下_[4]，針孔無菌敷料覆蓋。屈肘60°～90°、前臂中立位石膏托外固定。術后3～4周拔除克氏針，解除外固定，進行肘關節功能鍛煉。對于屈曲型移位骨折的治療，則主要糾正骨折遠端向前重疊、成角移位。其他處理原則同伸直型骨折。

結果

本組34例術后拍肘關節正側位片，顯示骨折達解剖復位28例，基本解剖復位6例，固定針方位正確。2例針道感染，經換藥、口服抗生素后痊愈。2例尺神經出現損傷癥狀，1個月后自行消失。34例均獲得隨訪，時間18個月（11～27個月）。參照Flym臨床功能評定標準評價：優21例（61%）；良11例（32%）；可2例（6%）。

討論

肱骨髁上骨折因多系暴力傳導所致，易發生骨折移位，移位嚴重者常合并血管、神經損傷。早期處理不當可引起VolKmann攣縮、骨化肌炎、肘關節僵直，造成終身殘疾。骨折畸形愈合可致肘內翻，影響肘關節功能和外觀。

通過X線觀察，嚴重移位的肱骨髁上骨折，由于骨膜完全斷裂，骨折遠端移位呈三維畸形改變，即額狀面（X線正位像）的尺偏或橈偏移位；矢狀面（X線側位像）的向前或向后移位；水平面的旋轉移位。而水平面的旋轉移位是繼發尺偏或橈偏移位的重要原因之一。

關于肘內翻發生的原因，多數學者認為是尺偏移位引起，尺偏移位同時合并旋轉移位。引起尺偏移位的主要因素：①有學者通過實驗研究認為和肱骨遠端的骨結構解剖特點有關。肱骨遠端呈雙柱體，前方有冠狀窩，后有鷹嘴窩，滑車凸部為內外柱，二者之間僅一層薄骨質相連，且又不對稱。當發生骨折時，如果遠端對近端內旋，失去內柱支持，僅靠外柱支持。失去內柱支持將導致尺偏傾斜而產生肘內翻，其內翻發生率高達60%。②從發生骨折機理分析，損傷應力常作用于內側皮質骨，使之壓縮、塌陷、嵌插、成角，并可發生尺偏移位。③骨折復位不良，尺偏移位未完全矯正或矯正后再丟失而產生尺偏移位。因此整復固定時不妨矯枉過正，以防尺偏移位發生。④伸直型骨折須屈曲固定，一般屈肘>120°才能使骨折復位穩定。因傷時肘關節腫脹，過度屈曲可影響靜脈血液回流，發生VolKmann攣縮。因屈肘不夠，雖行石膏托或夾板固定，仍可尺偏移位。⑤研究證明，在固定骨折時，前臂放置方位和肘內翻的發生有密切關系。前臂旋前位固定，可穩定骨折復位。否則因失去前臂伸肌群和肘關節外、后側韌帶的拉力及重力關系的改變而產生骨折遠端向內成角或尺側再移位，而發生肘內翻畸形。總之，骨折遠端尺偏移位是肘內翻發生的重要原因。因此穩定骨折復位，防止骨折遠端尺偏移位，避免血管、神經損傷和肘內翻后遺癥的產生是治療移位性肱骨髁上骨折的基本原則。

本組34例術后未出現VolKmann攣縮，隨訪時無一例肘內翻畸形發生，表明骨折復位滿意，克氏針交叉固定牢固，能防止骨折遠端的尺側再移位，不遺留肘內翻畸形；不需要極度屈肘外固定，從而避免了因血液循環障礙而發生VolKmann攣縮；對少見的屈曲型骨折，不需要伸直固定；住院時間短，患兒可早日恢復學習和家庭生活。

自1939年Muller首次應用經皮穿針固定治療肱骨髁上骨折的方法報告以來，眾多學者對該治療方法進行了臨床觀察和效果對比研究。有學者分析137例肱骨髁上骨折：閉合復位、單純石膏固定治療優良率62%，尺骨鷹嘴牽引優良率60%；經皮克氏針固定的優良率則91%。宣桂林隨訪59例，采用手法復位外固定者，肘內翻發生率37%，伸屈受限率22%。朱盛修報告肘內翻發生率60%。

本組34例治療結果，不僅功能療效滿意，而且無VolKmann攣縮和肘內翻的發生。

綜上所述，閉合復位、經皮克氏針固定治療移位性肱骨髁上骨折，具有損傷小，恢復快，內固定堅實穩定等優點。能達到功能效果滿意和避免肘內翻、血管神經合并癥的發生，應作為首選治療方法推廣應用。

參考文獻

1馬元璋.臨床骨內定學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2002：122.

2張世民，李海峰，黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2008：119.

3徐英杰，張樹偉，張子元，等.210例小兒肱骨髁上骨折治療方法改進的探討[J].中華骨科雜志，1998，18（8）：463—466.