胃癌合并大出血的手術治療

摘要目的：探討胃癌合并大出血的急診手術臨床意義。方法：回顧近年來住院患者中胃癌合并大出血患者，急診行手術治療30例，從術前準備到剖腹探查，手術方式的選擇及術后恢復情況進行分析、總結。結果：30例胃癌合并大出血患者，急診行手術治療，術后患者順利康復，無再出血及嚴重并發癥的發生，且貧血迅速改善。結論：胃癌合并大出血在急診情況下，積極糾正低血容量性休克的同時，急診行剖腹探查手術治療，一期切除病灶行消化道重建是安全可行的。

關鍵詞胃癌低血容量休克剖腹探查術

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.101

惡性腫瘤胃癌起源于胃壁最表層的黏膜上皮細胞，可發生于胃的各個部位（胃竇幽門區最多、胃底賁門區次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。癌灶局限在黏膜內或黏膜下層的稱為早期胃癌，侵犯肌層以深或有轉移到胃以外區域者稱為進展期胃癌。肉眼或胃鏡觀察胃癌有多種形態，如表淺型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍癌（為慢性胃潰瘍癌變）。顯微鏡放大觀察癌細胞有多種類型（組織學分類），如腺癌（占約90%，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、類癌。更細微的癌細胞內部的分子結構也有很多差異，因此，雖都稱為胃癌，即使肉眼和顯微鏡下所見類型是相同的，但個性仍有很大差異，目前并不知曉究竟有多少個性獨特的胃癌。目前國人死因1/4是癌癥，癌癥死因的1/4是胃癌。胃癌療效與病期早晚和診治方法及手段密切相關，早期胃癌經足夠的治療后90%以上患者能生存5年以上或治愈，而很晚期胃癌患者，治療后5年生存率不足5%。因此，早發現是改善療效、提高生存率的關鍵。可惜我國胃癌患者在確診時為早期者僅占10%以下，日本約60%，差距相當大；主要因為日本堅持定期胃鏡檢查，我國患者多因不適就診，而胃癌患者大多數到了中晚期才有癥狀。在臨床上，經常會遇到上消化道大出血的患者，其中有部分病例是胃癌引起的，在抗休克治療的同時，積極準備手術治療，術中發現胃癌合并大出血一旦明確診斷，應積極爭取一期手術切除，以免失去手術機會。2006年1月～2011年6月收治行急診胃癌合并大出血手術治療患者30例。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組共30例，男22例，女8例，年齡37～72歲，其中有11例既往有胃病史，16例合并心肺系統疾病，出現嘔血者24例，便血者6例，出血量估計800～2500ml，術前查血常規Hb30～75g/L，血壓降至30～80/10～30mmHg，脈搏加快至95～155次/分。

手術方法：本組患者全部在全身麻醉下行急診剖腹探查術，入腹后迅速探明病灶所在部位及腹腔臟器轉移情況，施行遠端胃大部切除+胃十二指腸吻合術（畢Ⅰ式）22例，遠端胃部分切除+胃空腸吻合術（畢Ⅱ式）7例，全胃切除+食管空腸吻合術1例，其中根治性手術18例，姑息性手術12例。

結果

本組病例均在大出血發生后，抗休克治療改善后，急診行手術治療，且一期行胃癌根治術或姑息性切除術，術后病理報告均證實為胃癌，其中中高分化腺癌23例，低分化腺癌5例，未分化癌1例，印戒細胞癌1例。術后未發生再出血及吻合口瘺等并發癥，3例出現切口內脂肪液化，經引流換藥痊愈，2例并發肺部感染墜積性肺炎，聯合應用抗生素治療痊愈。

討論

胃癌合并大出血的原因多是因為腫瘤侵蝕大血管破潰或供應血管破裂所_[1]，急癥手術死亡率高，一直以來認為應盡量避免急癥手術_[2]，然而臨床上胃癌合并大出血患者得到擇期手術的機會不多，保守治療止血效果差，可能是由于休克或藥物作用使出血血管壓力降低，血流變緩凝固而暫時堵塞了受侵血管使出血短時間內停止，一旦休克被糾正，血壓升高，則會再次大出血，甚至失去手術治療機會。因此，只要胃癌合并大出血診斷明確，應在短時間內一邊抗休克，一邊積極進行緊急手術準備，手術切除病變是胃癌大出血的最根本的治療方法。本組18例術中生命體征平穩，一期行根治性切除，占60%（18/30），淋巴結清掃達D2。12例年齡偏大，分期偏晚，且有腹腔及鄰近器官浸潤轉移者，行姑息性手術切除，均達到一期手術切除的止血效果。

剖腹探查既能盡早明確病因及出血部位，又能最大限度地盡早行胃癌根治術或姑息性切除術。手術應在第一次大出血之后，休克得到改善時進行，并不要求完全徹底止血后和患者全身狀況徹底改善后，因為在現代醫療救治條件下，胃癌合并大出血的急癥手術是安全的_[3]。本組有6例首次出現大出血后在內科治療2～7天，再次出現大出血而轉入外科，患者再次處于休克狀態，在積極補液抗休克的同時，急癥手術探查，手術后未再出血，且貧血狀況迅速好轉。

胃癌合并大出血的患者常伴有休克，低蛋白血癥，老年患者心肺功能欠佳，甚或已伴有多器官功能障礙。對于經胃鏡證實胃癌或高度懷疑胃癌者，只要心肺肝腎等主要臟器無嚴重損害，在抗休克治療的同時，爭取早期行手術治療，尤其對于嘔血便血同時存在，估計出血量在1000ml以上者，短期內大量出血，快速輸血800ml以上難以維持穩定者，以及近期內反復大量嘔血便血者，或既往有上消化道大出血病史者，因為患者全身情況差，手術方式應根據患者的耐受情況靈活掌握，宜簡單、易行、快速、有效，且以止血為主，根治為輔，挽救患者生命。

術后患者在補充血容量的同時，根據情況給予補充白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，維持3～7天的腸外營養，待腸道功能恢復后，盡早給予腸內營養，保證患者足夠的能量供應，及水電解質的補充，避免負氮平衡，加強組織修復，預防吻合口瘺的

發生，以利于患者順利康復。

參考文獻

1陳軍，林言箴.胃癌合并急性大出血的診治經驗[J].中國實用外科雜志，2008，28（7）：394—396.

2楊大明，徐克成，孟憲鏞.胃癌伴發上消化道出血120例臨床分析[J].實用外科雜志，2006，23（10）：403—406.

3YooCH，ShinDW.Recurrencefollowingcurativeresectionforgastriccarcinoma[J].BrJSurg，2008，95（2）：236—238.