大武地區(qū)26例結(jié)核病合并糖尿病患者臨床特征分析

摘要目的：觀察結(jié)核病合并糖尿病患者的臨床特點(diǎn)，分析控制血糖對(duì)抗結(jié)核治療的影響。方法：對(duì)確診為結(jié)核病合并糖尿病患者的臨床資料與同期收治的單純結(jié)核病患者的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果：結(jié)核病合并糖尿病者，臨床癥狀改善慢，肺結(jié)核組空洞形成率高，痰菌陽性率高，單純結(jié)核病患者抗結(jié)核療效(在臨床癥狀改善情況，病灶吸收率，空洞閉合率，痰菌陰轉(zhuǎn)率)高于結(jié)核病合并糖尿病患者；血糖控制良好者高于血糖控制較差者。結(jié)論：結(jié)核病合并糖尿病者血糖控制的好壞明顯影響抗結(jié)核療效。

關(guān)鍵詞結(jié)核病糖尿病分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.118

我國(guó)結(jié)核病患者數(shù)居世界第2位，是結(jié)核病患者較多的國(guó)家。糖尿病是全球性疾病，糖尿病的發(fā)病率正在不斷提高，糖尿病合并肺結(jié)核均屬于多發(fā)病，常見病。近年來，兩病并發(fā)較多見且呈上升趨勢(shì)，兩病并發(fā)的重癥患者，不僅死亡率高，易發(fā)展為慢性傳染源，并且能加劇結(jié)核病流行，為結(jié)核病的治療增加了困難_［1］。對(duì)近年來收治的結(jié)核病合并糖尿病與單純的結(jié)核病患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，探討結(jié)核病合并糖尿病患者的臨床特點(diǎn)及血糖控制對(duì)抗結(jié)核療效的影響。

資料與方法

2006年6月～2011年10月收治結(jié)核病患者512例，其中結(jié)核病合并糖尿病(合并組)26例，男12例，女14例，平均37.9歲，單純結(jié)核組(單純組)476例，平均32.1歲。結(jié)核病的診斷參照2005年版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南結(jié)核病手冊(cè)》中結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病的診斷參照2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法：①抗結(jié)核治療：遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則。兩組均采用2HRZE(S)/4-7HR抗結(jié)核治療方案。②糖尿病治療：糖尿病患者采用在適當(dāng)控制飲食配合合理運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的降糖藥物治療，對(duì)輕度2型糖尿病患者以口服降糖藥物為主，對(duì)中度、重度2型糖尿病患者均采用正規(guī)胰島素治療、胰島素用量均需個(gè)體化。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病的療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)治療期間空腹血糖情況分為空腹血糖＜61mmol/L為良好，61～100mmol/L為一般，>100mmol/L3組。②結(jié)核病的療效標(biāo)準(zhǔn)：治療2個(gè)月后比較兩組臨床癥狀改善情況、病灶吸收情況、空洞閉合率和痰菌陰轉(zhuǎn)率。細(xì)菌學(xué)檢查連續(xù)3次陰性者為陰轉(zhuǎn)。X線胸片檢查依照1982年全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。肺外結(jié)核根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

結(jié)果

兩組臨床特征比較：合并糖尿病組臨床癥狀較重，咯血率、空洞形成率、痰菌陽性率均明顯高于單純組。見表1。

兩組結(jié)核病治療后療效比較：治療后單純組結(jié)核組臨床改善情況、結(jié)核病灶吸收、空洞閉合和痰菌陰轉(zhuǎn)均高于合并組。血糖控制良好組的療效(包括病灶吸收率、空洞閉合率和痰菌轉(zhuǎn)陰率)均顯著高于血糖控制一般組，血糖控制一般組的療效高于控制差組。見表2。

討論

我國(guó)是世界上結(jié)核病發(fā)病率較高的國(guó)家之一，每年約有13萬人死于結(jié)核病_［2］，大武地區(qū)地處高海拔地區(qū)，結(jié)核病是本地區(qū)常見傳染病之一。近年來，由于全球環(huán)境、人類生活方式等因素的改變，糖尿病的發(fā)病也逐年增多。結(jié)核病與糖尿病的相互影響給治療增加了困難，也加重了社會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病的糖代謝失調(diào)是誘發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，糖尿病患者是結(jié)核菌易感者，其原因是糖尿病患者蛋白質(zhì)合成減少，分解加快，導(dǎo)致免疫蛋白生成減少，進(jìn)而補(bǔ)體水平下降，免疫功能降低；糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A能力降低，體內(nèi)維生素A缺位，使呼吸道黏膜上皮抵抗力下降，易感染結(jié)核菌，且組織的高血糖狀態(tài)、脂肪代謝紊亂及甘油產(chǎn)物增加，為結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)提供了豐富的能源，促進(jìn)結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖_［3］。糖尿病患者常有肝臟受損，抗體水平降低，機(jī)體免疫功能下降，免疫細(xì)胞的移動(dòng)性、趨化性、吞噬性、黏附性及殺菌能力降低，使結(jié)核菌不易清除_［4］，并導(dǎo)致結(jié)核病迅速惡化。結(jié)核中素癥狀消耗，使胰腺的內(nèi)分泌功能下降，加重糖尿病的代謝紊亂_［5］。

本組資料顯示，結(jié)核病合并糖尿病患者多見于>37歲的中年人，分析認(rèn)為主要原因與患者的體質(zhì)關(guān)系較大，其咯血、病灶吸收、空洞形成率、痰菌陽性率明顯高于單純結(jié)核組。強(qiáng)化抗結(jié)核治療2個(gè)月后，結(jié)核病合并糖尿病患者的臨床療狀改善率，病灶吸收率，空洞閉合率痰菌陰轉(zhuǎn)率較單純結(jié)核病組差。糖尿病合并結(jié)核病的治療主張同時(shí)治療，抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合使用敏感藥物原則?？菇Y(jié)核治療，療程應(yīng)長(zhǎng)于單純結(jié)核病者_［6］。糖尿病患者病灶吸收及痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)于單純結(jié)核病患者，故結(jié)核病合并糖尿病患者不適宜6個(gè)月的短程化療方案，否則易致復(fù)發(fā)成為難治結(jié)核。在臨床上采用4個(gè)月的強(qiáng)化治療，8～12個(gè)月的維持治療。在抗結(jié)核治療同時(shí)，應(yīng)積極治療糖尿病，對(duì)中型、重型糖尿病需要用胰島素控制血糖水平。有效控制血糖，以利于結(jié)核的控制，良好的血糖控制是治療糖尿病合并結(jié)核的關(guān)鍵。血糖控制的水平直接影響抗結(jié)核的治療效果。糖尿病造成的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力下降，組織抵抗力減退等因素從不同方面影響了肺結(jié)核的治療效果；同時(shí)，糖尿病患者可并發(fā)多臟器病變，妨礙了結(jié)核藥物的聯(lián)合及長(zhǎng)期應(yīng)用，影響抭結(jié)核治療的效果。單純的結(jié)核病患者在飲食上提倡加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食富含蛋白質(zhì)、脂肪等食物，不限制熱量的攝入，而單純的糖尿病患者在飲食上講究對(duì)糖、蛋白質(zhì)、脂肪等均限制在一定量以內(nèi)，不過多攝入熱量。兩者之間存在明顯矛盾，為解決這矛盾對(duì)結(jié)核病合并糖尿病患者，特別是結(jié)核病處于進(jìn)展期的患者，提倡放寬胰島素的應(yīng)用，甚至作為首選的治療方法。因?yàn)橐葝u素能迅速控制血糖，有利于結(jié)核病的治療好轉(zhuǎn)。胰島素有儲(chǔ)能、護(hù)肝作用。另外考慮結(jié)核病是一種慢性消耗疫病，患者必須增加營(yíng)養(yǎng)，彌補(bǔ)因疫病所致的消耗，兩病合并時(shí)可適當(dāng)放寬對(duì)飲食的控制?？偀崃康臄z入應(yīng)較單純糖尿病增加10%為宜，其中碳水化合物控制在300～500g/日，脂肪1g/(kg?日)，蛋白質(zhì)10～15/(kg?日)，同時(shí)補(bǔ)充各種維生素及微量元素。有益于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少和避免抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。

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