活血化瘀治療急性胰腺炎理論探討
2012-12-31 00:00:00井貴平吳芳
中國社區醫師·醫學專業 2012年27期
關鍵詞急性胰腺炎活血化瘀探討
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.169
急性胰腺炎（AP）是多種病因導致胰酶激活作用在胰腺組織后產生的局部炎性反應，而胰酶被激活后產生一系列病理生理過程均可引起胰腺的血管損傷、血管壁滲透性增高、血栓形成。活血化瘀類藥物通過改善胰腺微循環，降低血液黏稠度，改善胰腺局部血供，糾正胰腺組織缺血，防止胰腺壞死。本文通過對活血化瘀法治療AP理論進行探討，希望在臨床實踐中起參考、指導作用。
概況
中醫學古代文獻無專述記載，但多歸屬于“脾熱病”、“脾心痛”、“結胸病”、“胰癉”等范疇。如《靈樞·厥病》篇日“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。痛如錐針其心，心痛甚者，脾心痛也”。《素問·五常政大論》云“少陽司滅火氣下臨，肺氣上從，心痛，胃脘痛，厥逆，鬲不通”；漢代張仲景《傷寒雜病論》中的大柴胡湯證、大承氣湯證、厚樸三物湯證、大陷胸湯證、四逆湯證等，從不同側面反映了本病的臨床特征，如《傷寒論》“從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之”、“發汗不解，腹滿痛，急下之，宜大承氣湯”；《金匱要略》“按之心下滿痛，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”；《丹溪心法·心脾病》云“假如心痛，有因平日喜食熱物，以致死血留于胃口作痛，用桃仁承氣湯下之”。
近現代以來，中醫藥對急性胰腺炎的治療積累了諸多豐富的臨床經驗，越來越多的學者突破了傳統氣滯、濕蘊、熱結的局限，認為氣滯、濕蘊、熱結均可導致血液運行不暢，久則呈瘀，瘀血形成又可導致“瘀而化熱、絡瘀化毒”的惡性循環，最終導致氣血逆亂、陰陽亡失變生他證，危急生命。
理論基礎
中醫學認為“瘀”為“積血也”，“血瘀證”為“積血之病也”，可見“瘀”與血液流通停滯或緩慢有關。AP發病多因情志郁怒、暴飲暴食、酗酒、過食肥甘厚膩之品或蛔蟲上擾，以致肝郁氣滯，脾失健運，濕熱內蘊，熱毒瘀血內阻中焦而為病。濕阻氣機，氣滯血瘀；熱毒壅滯，血行不暢；熱毒耗液，津虧血滯；熱毒動血，離經成瘀。①氣滯：氣為血之帥，氣行則血行，若氣機運行不暢，氣不行血，則血液運行瘀滯，乃成血瘀。②濕蘊：濕邪侵及人體，留滯于臟腑經絡，最易阻遏氣機，使氣機運行失常，氣不行血，血行不暢，久則成瘀。③熱結：“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”、“伏火郁蒸血液、血液被煎熬成瘀”，久則釀生熱毒，熱毒蘊滯，氣血不暢，血行瘀滯。
現代醫學從血液循環和血液流變學等角度證明了“血瘀”可能與血液循環障礙、血液動力學、血液流變學異常有關，而在AP的病理生理過程中，存在著以胰腺缺血為主的胰腺微循環障礙，其被認為是AP的始動、持續、加劇損害的因素，并貫穿于AP發生發展的全過程。
血液流變學異常：AP時血液流變異常，可能與下列原因有關：①AP時高濃度活化蛋白酶分解血漿蛋白、組織蛋白，產生大量帶正電子的大分子，與血細胞表面負電荷相吸引，加重細胞聚集；②AP時大量生成的氧自由基直接損傷細胞膜流動性；③AP時急性期反應蛋白、纖維蛋白原生成增加，同時大量體液外滲，致血漿蛋白濃度及血漿黏度增加。血液流變異常是AP發展過程中全身病理生理改變的重要組成部分，他不但影響胰腺的微循環，亦引起胰外重要器官微循環障礙。
血管活性物質：AP時，一方面，血小板A2（PLA2）的釋放加速花生四烯酸的釋放。這樣，在環氧化酶、前列腺素合成酶和血栓素合成酶作用下可生成大量的前列環素（PGI2）和血栓烷素A2（TXA2），TXA2導致血管強烈收縮和血小板聚集而成微血栓，造成胰腺的灌注下降，使已有水腫的胰腺轉化為壞死性胰腺炎。PGI2能減少胰酶生成和向循環中釋放，這主要歸因于PGI2能減少細胞溶酶體酶的釋放，即使在壞死區域內也是如此。其次，內皮素（ET）致胰腺小動脈痙攣，胰腺血供不足，胰腺組織缺血，同時通過胰腺腺泡ET受體，促進“鈣超載”，致胰腺組織細胞損傷。
細胞因子：當胰腺發生壞死和炎癥時，巨噬細胞釋放IL—1、IL—6、IL—8及TNF—α，它是促炎細胞因子（IL—1、IL—6、TNF—α）及抗炎細胞因子（IL—4、IL—10、IL—1受體拮抗劑）的來源，胰腺內浸潤的中性粒細胞和巨噬細胞是IL—1β的主要來源。細胞因子在重癥AP微循環障礙發病機制中的作用倍受國內外學者關注，但其研究仍處于實驗階段，有待進一步的臨床研究與探討。
藥理機制
大量的臨床實驗研究證明，急性胰腺炎早期存在胰腺血流量明顯減少，而胰腺血液循環障礙亦可誘發胰腺炎，若能維持胰腺正常的血液供應，則可有效改善癥狀。運用活血化瘀藥物治療急性胰腺炎，其藥理機制主要體現在以下幾個方面。
改善血液流變學：活血化瘀類藥物可以改善“血瘀”患者血液的濃、黏、凝、聚狀態，減少血小板黏著、聚集；同時降低血小板表面活性，抑制血小板聚集。血栓烷素A2（TXA2）和前列環素（PGI2）是一對相互拮抗而又相互調節的花生四烯酸衍生物，前者具有強烈的縮血管和促血小板聚集作用，后者具有擴張血管和抑制血小板聚集作用。胰腺炎癥時由于血管強烈收縮和血小板聚集而形成微小血栓，造成胰腺組織灌注減少，促使其向重癥胰腺炎發展。張家衡等通過臨床試驗研究表明[2]，川芎嗪在治療急性胰腺炎時，通過影響血漿TXA2、PGI2的分泌，調節TXA2/PGI2比值，改善胰腺組織微循環障礙，使患者病情得以好轉。
改善微循環：活血化瘀類藥物改善微循環作用主要體現在：①改善微血流：能使流動緩慢的血流加速，改善血液的濃、黏、凝、聚傾向，研究表明，丹參能明顯糾正重癥胰腺炎的高滲狀態，改善預后，提高生存率[3]。②降低毛細血管通透性，減少微血管周圍滲出，研究證明丹參酮能改善微循環，抑制毛細血管通透性，減少炎癥滲出，并能清除氧自由基，抑制細胞內鈣超載等作用，治療缺血—再灌注損傷起到了良好的效果[4～6]。
改善血液動力學；許多活血化瘀類藥物除了擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量外，還可以擴張外周血管，降低外周阻力，增加了器官組織的血流量。研究表明，中藥提取物川芎嗪能有效的抑制組織缺血時血小板聚集和活性，能擴張外周血管，
改善微循環，降低血液黏度，改善血流變，增加臟器微循環的血流[7]。
由于急性胰腺炎病因病機復雜多樣，病情變化多端，近年來有關胰腺炎血液循環障礙的研究引人注目，認為胰腺血供障礙是發生急性胰腺炎的基礎，也是由輕型轉變為重型的關鍵。活血化瘀類藥物改善血液流變學、血液動力學、微循環異常后，胰腺炎病情隨之好轉，臨床如能在西醫治療基礎上，掌握好適應證，合理運用活血化瘀類藥物，可顯著降低AP的并發癥和病死率。目前中醫藥輔助治療AP內在機理尚不清晰，有待動物試驗、臨床研究進一步提高。
參考文獻
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