咽旁間隙巨大脂肪瘤1例并文獻分析

摘要目的：探討咽旁間隙(PPS)脂肪瘤的臨床特點及診治原則。方法：通過1例PPS脂肪瘤患者臨床資料并回顧相關文獻。結果：PPS脂肪瘤常表現為無痛性腫物，癥狀有堵塞感、吞咽困難、咽異物感。CT顯示為邊界清晰，均勻低密度灶。MRI顯示為T1W及T2W均呈高信號，增強后未見顯著強化。本病例采用口腔軟腭入路法摘除腫瘤。術后隨訪未見復發。結論：CT與MR有助于PPS脂肪瘤的診斷，提倡早期手術，可根據腫瘤的臨床特點采用不同手術進路切除腫瘤。

關鍵詞PPS脂肪瘤文獻分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.212

PPS腫瘤非常少見，病理類型多樣，其中脂肪瘤則是罕見，廈門大學附屬第一醫院耳鼻喉-頭頸外科見該病例1例_［1～6］，現報告如下并結合相關文獻進行分析。

病歷資料

患者，男，31歲，因以“左側咽部異物不適感伴睡眠打鼾2年”為主訴于2012年3月20日入院。門診CT示“左側PPS含脂低密度占位伴咽腔狹窄，考慮良性病變”，檢查發現：左側咽旁膨隆明顯，表面黏膜光滑。將軟腭及懸雍垂壓向對側，口咽部明顯狹窄，觸之質地中等，無明顯觸痛，頸部未觸及包塊。

經術前準備，在全麻下行“左側口內入路咽旁腫塊切除術”，術中于軟腭腫物表面做弧形或斜行切口，長約5.0cm，分離暴露腫物包膜，鈍性分離，完整摘除腫物，見腫物大小約5.0cm×6.0cm×2.0cm，有完整包膜，質軟，呈黃色，脂肪狀，術腔止血，切口內放置明膠海綿后拉攏縫合，關閉切口。術后給予抗感染治療，嚴密觀察術區，未出現術區出血、積液及神經損傷等相關并發癥。術后病理診斷：左PPS脂肪瘤。術后隨訪至今未見局部腫物復發。

討論

PPS是位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間的呈倒立錐形的疏松結締組織間隙，其底朝向顱底，尖朝向舌骨大角，內側壁為咽側壁，外側壁是頜骨升支、翼內肌和腮腺深葉，后壁為椎前筋膜外側。莖突及莖突附著肌肉將PPS分為前PPS、后PPS兩部_［3］。

脂肪瘤是由成熟脂肪細胞組成的一種良性腫瘤，常見于背、肩、頸及四肢近端的皮下組織，其中13%發生于頭頸部，且多位于頸后皮下，而少見發生于PPS。

發生于PPS的脂肪瘤臨床表現多樣，且多與腫瘤的大小和位置等有關。當腫瘤較小時，多無明顯臨床癥狀，當腫瘤直徑＞3.0cm時可因腫瘤壓迫局部，產生局部腫脹、隆起及相應的壓迫癥狀，而表面的皮膚黏膜則可正常。如，發生于前間隙者可表現為腮腺區、頜下區、頸上部隆起，而發生于后間隙者表現為口咽側壁、軟腭、舌根部隆起。當局部腫脹、隆起導致咽腔阻塞時，輕者可表現為堵塞感、異物感、呼吸、吞咽不暢，重者還可出現呼吸困難。當腫瘤組織壓迫到舌咽神經、迷走神經、副神經、交感神經時，則可表現為言語不清、聲嘶、肩部下垂、伸舌偏側、Horner癥等。

由于解剖學位置的特殊性，常規體檢很難發現PPS的腫瘤。PPS腫瘤的發現有賴于影像學檢查。B超作為臨床常用的影像學檢查，盡管可以對淺表脂肪瘤形成實質性或等回聲區，境界清晰的超聲影像，但是對下頜骨后組織卻無法顯像。然而，CT或MRI檢查在深部組織疾病診斷中具有明顯的優勢并且脂肪瘤在CT或MRI上可以呈現特殊的影像學表現，如：CT平掃時脂肪瘤呈低密度腫塊，CT值-120～40HU，強化不明顯；而MR成像時則表現為T1WI和T2WI均呈高信號，脂肪抑制序列上信號被抑制。因此，應用CT或MRI檢查在PPS脂肪瘤的診斷、病情評估中有著不可替代的作用_［7］。

圖1~2分別為MRI平掃TSET2W2，TSET1W1呈高信號。

圖3為MRI矢狀位咽旁腫物圖像。

圖4為術中取出的PPS脂肪瘤。

目前，手術切除是PPS脂肪瘤的最主要的治療手段。臨床上，根據腫瘤的性質、大小、有無包膜、擴展方向的差異，手術進路也存在著差別。目前，綜合文獻報道_［8～12］，將手術進路分為9大類，14種。概括如下。

口腔進路：①咽側壁入路：先摘除患側扁桃體后經扁桃體窩行橫切口切開，暴露PPS，即可切除腫瘤。②經口腔軟腭入路：根據腫瘤大小，于腭部腫瘤最隆起處采用斜行或“T”形切口，鈍性分離腫瘤后即可摘除。

頸部入路：①經頜下進路：沿下頜骨下緣下2cm作橫切口，向后延長至胸鎖乳突肌前緣或后緣，暴露術野，而不易損傷舌下神經和頸動脈鞘。②經頸進路：于舌骨水平行橫切口至胸鎖乳突肌前緣，后沿其前緣向上至乳突尖，暴露術野，必要時可行下頜下腺切除進一步擴大術野，以利切除腫瘤，避免損傷神經和大血管。③經頜后-頜下進路：是PPS良性腫瘤的常用手術進路。切口起自下頜角后下方，繞下頜角，在距下頜骨下緣約2cm平面，沿下頜骨下緣向前走行，通過逐層解剖可到達瘤區。該進路可充分暴露術野，有利于保護血管和神經，同時還可根據術中需要增加輔助或附加切口。

經頸側腮腺入路：由于本手術進路有造成面部畸形和面癱的危險，因此除侵入PPS的腮腺深葉腫瘤外，應盡量避免選擇經腮腺入路。

頸側及咽側聯合進路或頸-咽聯合進路：當腫瘤體積較大，同時突向頸部、咽側或累及咽側黏膜時，選擇該進路可以充分暴露術野，徹底清除腫瘤。但該進路并發術后感染。

頸側高位切開下頜骨外旋進路：適用于腫瘤處于咽旁高位深部并侵犯側顱底。①下頜骨側裂開外旋進路：目前有5種截骨方式，可根據腫瘤的侵犯范圍進行選擇。②下頜骨正中裂開外旋進路：該進路創傷較大，但手術適應證較廣。③皮下下頜骨切開外旋進路：適用于頸側進路難于暴露的巨大PPS腫瘤。

上頜骨外旋進路：適用于PPS上部的腫瘤或鼻咽、鼻竇腫瘤侵犯PPS及側顱底區。該進路雖然可以開闊術野，明確腫瘤侵犯情況，減少血管和神經損傷，但可引起術后上頜骨壞死、眼球塌陷或活動障礙。

顳部切口經顴弓翻揭進路(顴弓拆裝入路)：該進路需從雙側顴弓根部鋸斷并向下翻揭咬肌，暴露術野，適用于咽旁間隙腫瘤侵犯顳下窩、翼腭窩、側顱底。

經側顱底進路：當迷走神經鞘瘤擴展至PPS或PPS腫瘤侵及側顱底時，可選用該進路充分暴露側顱底、顳骨內及PPS的腫瘤。

顳下窩進路：影像學發現侵犯顳下窩、顱中窩的巨大PPS腫瘤術中可能損傷頸動脈時可選擇該進路。

本例腫瘤靠近并突向口咽側壁、邊界清楚、有包膜、范圍局限，所以采取口內入路軟腭切口。由于瘤體過大，殘存術腔予明膠海綿填塞，減少了術腔，降低了血腫、感染發生的可能，效果較好。

總之，根據脂肪瘤的性質、大小、有無包膜、擴展方向的差別，選擇適合的手術進路，加強必要的術前、術中、術后管理將有助于咽旁間隙脂肪瘤的有效治療。

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