由于攜帶呼吸機而引發的院內感染—呼吸機相關肺炎的預防及護理

在醫院獲得性感染中，下呼吸道感染已成為最為常見的醫院獲得感染，尤其呼吸機相關肺炎(VAP)在醫院獲得性感染中的患病率顯著增加，同時也增加了患者的死亡率及住院時間和費用。因此，做好攜帶呼吸機患者的感染控制是有效降低院內感染的發生，降低呼吸機相關肺炎的關鍵。呼吸機相關肺炎是指急性呼吸衰竭患者在接受機械通氣至少48小時后發生的肺炎，主要是細菌性肺炎，屬于院內獲得性肺炎的一個特殊類型，是機械通氣過程中常見的嚴重并發癥之一。為此，對導致呼吸機相關肺炎的原因及預防護理措施進行如下探討。

導致呼吸機相關肺炎的原因

呼吸機管路系統的污染是造成呼吸機相關肺炎的重要原因之一。呼吸機的清潔、消毒程序不規范；從事呼吸機清洗消毒工作的醫務人員，不具備呼吸機清洗消毒方面的知識，不嚴格遵守有關的規章制度；呼吸機數量與醫院的規模不相匹配，難以保證呼吸機及附件在使用前進行有效地清洗消毒；科室不具備呼吸機的基本清洗消毒設備和清洗消毒劑。臨床實踐表明_［1］，由于呼吸機管路、濕化器、霧化器等裝置消毒不嚴，呼吸機管道內冷凝水傾倒不及時等，導致患者持續大量吸入含菌濃度高的霧粒，極易引起呼吸機相關肺炎。

胃內容物的反流和誤吸：機械通氣患者存在很多有利于胃內容物反流、食管內容物反流和肺吸入的因素_［2］，如患者經常處于平臥位、鼻飼過量或鼻飼后患者立即平臥、咳嗽、打噴嚏或被動活動患者，極易造成反流導致吸入性肺炎的發生。

口咽部細菌定植的影響：正常人口咽部有一定數量的細菌定植，有一部分是條件致病菌，人體免疫力正常時并不對人體構成威脅。當機械通氣后，由于氣管插管破壞了人體呼吸道正常的防御機制，致病菌容易進入下呼吸道，導致呼吸機相關性肺炎的發生。

呼吸道引流不暢、防御功能下降：患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用，使呼吸道干燥，痰液黏稠不易排出或堵塞呼吸道致使呼吸道引流不暢，加上患者防御功能下降，外界環境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發感染。

呼吸機相關肺炎的預防與護理

手衛生：醫護人員的手是傳播呼吸機相關肺炎病原菌的重要途經。因此加強培訓，提高醫務人員對洗手的認識，嚴格遵守無菌技術操作規程，操作前后嚴格按六部洗手法洗手或進行手消毒。認真執行手衛生是預防交叉感染最簡單、有效的方法。

做好呼吸機氣道管路系統的消毒：呼吸機外置管路及附件應達到一人一用一消毒或滅菌，清洗前仔細檢查管道內有無痰痂、血漬等其他污物，并盡可能將連接部分徹底拆卸。特殊感染患者使用的呼吸機管路應單獨進行清洗消毒。消毒方法：將洗凈的管路及附件浸泡在500mg/L含氯消毒液30分鐘(特殊病菌污染的1000～2000mg/L含氯消毒液30～60分鐘)，浸泡時要將其全部浸泡在消毒液中，管路不應有死彎，中空物品腔內不應有氣泡存在，或單獨封裝進行環氧乙烷消毒，消毒后的管路和配件，應用無菌水徹底沖洗干凈，晾干，48小時常規清洗消毒1次。

患者體位對抑制胃內物反流至關重要：持續平仰臥位是呼吸機相關肺炎患病率的高危因素，所以機械通氣患者盡量采取半臥位護理。文獻報道_［1］，采取半臥位有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸，減少胃內物儲量，利于胃內物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低腸內細菌的逆向定值及呼吸機相關肺炎的發生。

加強口腔護理：因口腔細菌定值的影響，因此加強口腔護理非常重要。措施是用生理鹽水無菌棉球每天擦洗口腔2～3次；在氣管插管或氣管切開前用002%呋喃西林、002%洗必泰交替漱口或擦洗2次；氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4小時更換1次；氣管切開者每天換藥，并及時清理口腔分泌物。

患者呼吸道的護理：①稀釋痰液，及時吸痰保持呼吸道通暢：安溴索30mg，2次/日靜脈推注稀釋痰液，經常觀察，有痰時及時吸出，掌握正確的吸痰技術，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰管1次1換。②濕化氣道：用5ml注射器抽無菌生理鹽水，每小時向氣道內滴8～10滴，注意一定是滴不要注入。配合霧化吸入：霧化罐內加入適量已調配好的霧化液即生理鹽水250ml+地塞米松5mg+α糜蛋白酶4000U，每天霧化3次，每次30分鐘。陳志認為用微量輸液泵進行準確、勻速、持續氣道濕化，滴速以10～12ml/小時，每24小時約250ml，可根據痰液性狀隨時調節滴注速度。持續氣道濕化使氣道始終處于一種良好的濕化狀態，使痰液黏度降低容易吸出，從而降低肺部感染機會_［4］。

做好病室的管理：人工氣道后，做好病室的管理，對預防呼吸機相關肺炎非常重要。措施是患者置單間，嚴格控制探視，避免交叉感染。病室定時開窗通風，每天紫外線消毒2次，每次30分鐘，紫外線照射時注意遮擋患者。地面、臺面每天用含氯消毒液拖擦3次，室內空氣濕度維持在50%～60%，溫度20～22℃，室內禁止放置鮮花及其他雜物。

營養支持、合理使用抗生素：加強重癥患者的營養支持，如鼻飼奶粉或蛋白質粉配適量鮮果汁或2次/日靜滴氨基酸250ml、脂肪乳500ml。加強痰培養，合理使用抗生素，提高患者防御機能，盡早拔出插管，縮短患者待機時間，減少住院時間和費用。

預防呼吸機相關肺炎，與護理工作至關重要。加強醫務人員手衛生，規范呼吸機的清洗消毒、患者采取半臥位防止胃內物反流，合理濕化氣道，及時吸痰保持呼吸道通暢，保持病室空氣清新、適宜溫濕度，營養支持、合理使用抗生素等方法，能

有效降低由于攜帶呼吸機而引發的院內感染-呼吸機相關肺炎的發生。

參考文獻

1徐軍，張天華.呼吸機相關肺炎的監測及護理［J］.護理與康復，2004，3(1):18-20.

2張慶玲，等.機械通氣病人鼻胃管對胃液返流和誤吸的影響.護士進修雜志，2004，19(7):588-590.

3張世瓊，夏梅.ICU呼吸機相關肺炎的護理進展［J］.護理研究雜志，2008，22(4):855.

4陳志.氣管切開患者持續氣道濕化的護理體會［J］.華北醫學院學報，2007，9(3):400-401.