ICU深靜脈置管患者血腫發(fā)生的原因及預(yù)防措施

關(guān)鍵詞 深靜脈 血腫 預(yù)防

深靜脈置管術(shù)常用于靜脈高營養(yǎng)療法、中心靜脈壓測定、插入肺動脈導(dǎo)管、經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管等情況。目前，已廣泛擴展到快速建立血液透析通路、腫瘤患者的化療、引流心包及胸腔積液、治療氣胸等方面。然而，在置管和拔管的過程中，極易發(fā)生血腫等常見并發(fā)癥，應(yīng)給予高度重視，現(xiàn)就血腫造成的不良后果、發(fā)生的原因、預(yù)防及處理綜述如下。

血腫造成不良后果

假性動脈瘤：當(dāng)深靜脈穿刺置管誤穿動脈或因穿刺困難而多次反復(fù)穿刺，如處理不當(dāng)則產(chǎn)生血腫，血腫與動脈腔相通，損傷動脈形成假性動脈瘤。

由于頸內(nèi)靜脈和動脈伴行途徑長，誤穿動脈機會較大，在患者血壓高、凝血功能異常、或者穿刺部位存在動脈瘤的情況下風(fēng)險較大，如誤穿動脈，可形成致命的頸部巨大血腫壓迫氣管，可出現(xiàn)氣管壓迫癥狀［1］，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。

對心臟的影響：血腫壓迫頸靜脈竇可反射性引起血壓快速下降，心率減慢，甚至心跳驟停［2］。

漏血現(xiàn)象：股靜脈置管穿透血管后血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹膜后血腫，壓迫周圍臟器引起腹痛。若長時間壓迫膀胱壁，使破損處缺血壞死破口變大，輸血時出現(xiàn)漏血現(xiàn)象。

血腫產(chǎn)生的原因

置管因素：由于穿刺方法不當(dāng)、反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致血管分支或周圍組織毛細(xì)血管損傷；鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈均有同名動脈伴行，在解剖不熟悉或患者體形、體位特殊時，容易誤穿動脈［3］，特別是損傷不易壓迫止血的動脈［4］，引起動脈穿透傷或撕裂傷，動脈血因壓力差而滲入組織［5］。穿刺針頭不銳利，針頭帶鉤或鈍平，穿刺時對靜脈壁的損傷較大，致使血管壁不能將針梗緊密包圍，血液從針梗與靜脈壁之間的縫隙漏出。

拔管因素：按壓方法不正確。皮膚針眼和血管壁之間的距離與進針角度、皮下脂肪的厚度有關(guān)，在靜脈穿刺時，兩者往往不在同一點，如果拔針時只按壓皮膚針眼，血管壁的針眼沒有得到按壓，或拔針后按揉穿刺點，破壞了傷口處的血小板凝集，或壓迫的時間過短，未達(dá)到止血效果，或深靜脈拔管按壓后穿刺點雖不滲血，但在拔管后2～5小時穿刺部位會出現(xiàn)皮下瘀血等，都是產(chǎn)生血腫的原因［6］。穿刺針頭不銳利，針頭帶鉤，拔針時帶鉤的針頭易劃破血管壁及皮下毛細(xì)血管。

患者因素：由于患者存在凝血功能障礙，穿刺時會導(dǎo)致局部出血，形成血腫［7］；失血性休克的患者由于血容量不足，血管壁脆性弱，易造成血管破裂。高熱譫妄、躁動、抽搐的患者靜脈穿刺后不予合作，經(jīng)常被動地活動穿刺部位。

血腫的預(yù)防處理

置管產(chǎn)生血腫的預(yù)防處理：術(shù)前對穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評價，并為患者做凝血功能化驗，由訓(xùn)練有素的醫(yī)生用正確規(guī)范的穿刺方法進行操作，手法輕柔，切忌用穿刺針多個方向反復(fù)試，爭取一次穿刺成功。①鎖骨下靜脈穿刺：患者取15～25度、頭低仰臥位或平臥位，頭部偏向操作對側(cè)，沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下1～2cm即為穿刺點。②頸內(nèi)靜脈穿刺：患者取平臥頭后仰位，頭部轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè)；穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路3種；前路，進針點在頸總動脈外緣0.5cm處；中路，進針點距鎖骨上緣3～5cm處；后路，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處進針。③股靜脈穿刺：患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋；在股動脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為穿刺部位。操作前仔細(xì)檢查穿刺針的型號和質(zhì)量，避免因針頭不銳利、帶鉤或鈍平，帶來對靜脈壁的損傷；嚴(yán)格掌握肝素用量，其配制濃度為100U/ml。對于使用呼吸機的患者穿刺時將PEEP(呼氣末正壓)等壓力指標(biāo)降至0cmH2O，同時避免患者吸氣時突然進針［8］；對于休克、嚴(yán)重缺氧的患者不能僅靠血液壓力及外觀顏色來區(qū)分動靜脈，若穿刺誤入動脈，則注意穿刺點的壓迫［9］，局部加壓15分鐘，至止血為止。

拔管產(chǎn)生血腫的預(yù)防處理：深靜脈導(dǎo)管拔除后，按壓時間15分鐘可達(dá)到良好的止血目的；拔管時注意按壓面積，采用正確的壓迫止血方法，按壓時穿刺點應(yīng)放2塊紗布，操作者左手食指貼于皮膚進針點，中指、無名指沿血管走向處按壓，保證有足夠的按壓面積，使皮膚穿刺點和血管穿刺點同時受壓，避免血液流出血管外，引起皮下瘀血，進而發(fā)生血腫；按壓力度應(yīng)均勻、適中，力度過輕起不到止血效果，力度過重會導(dǎo)致患者疼痛及組織損傷，一般以指壓力為0.4～0.8kg為適宜。

患者因素產(chǎn)生血腫的預(yù)防處理：有凝血功能明顯異常的患者不宜行深靜脈置管術(shù)［10］。盡量減輕患者的緊張情緒，詳細(xì)介紹置管目的、優(yōu)點、作用及注意事項，取得患者的合作與理解，特別要叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動穿刺側(cè)肢體，避免過早下床，并要密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。

產(chǎn)生血腫后的處理：一旦形成血腫，要確認(rèn)有效壓迫15～30分鐘，盡可能將皮下瘀血擠出，血腫一般可自行吸收。血腫較大時，局部可熱敷或理療可采用多頻理療儀，促進血腫吸收；如血腫過大，必要時行血腫清除術(shù)。

討 論

深靜脈置管術(shù)的出現(xiàn)、發(fā)展與完善為臨床治療，尤其是危重患者的搶救及復(fù)蘇提供了合理有效的藥物入血途徑，對于藥物產(chǎn)生功效和血藥濃度的平衡穩(wěn)定提供了保障。但與操作相關(guān)的并發(fā)癥“血腫”時有發(fā)生，減少血腫的主要措施是根據(jù)患者的情況選擇最合適的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟練掌握操作技術(shù)、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、掌握深靜脈穿刺的禁忌證、爭取患者的配合等［11］。在操作中，應(yīng)善于思考及總結(jié)，提高操作的安全有效性及深靜脈穿刺置管成功率。

參考文獻

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