Modified Kugel經腹膜前間隙修補腹股溝疝的臨床應用

摘 要 目的：探討Modified Kugel補片經腹膜前間隙修補腹股溝疝的臨床應用價值。方法：分析28例腹股溝疝患者，應用Modified Kugel補片在局部神經阻滯麻醉下行無張力疝修補術，觀察手術操作及時間，術后并發癥，住院時間，近期隨訪情況。結果：平均手術時間50分種，術后當日即可下床活動，切口疼痛輕微，無感染、血腫、尿潴溜，平均住院時間4天，隨訪5年，無復發，無慢性疼痛，異物感不明顯。結論：應用Modified Kugel補片經腹膜前間隙修補腹股溝疝是一種有效、微創、安全復發率低的手術方式，適用于疝環或腹橫筋膜缺損較大的斜疝、直疝和復發疝。

關鍵詞 腹股溝疝 無張力疝修補術 臨床應用

隨著人工合成材料的發展及其在疝外科領域的應用，無張力疝修補術逐漸完善和發展。2006年1～12月在局部神經阻滯麻醉下應用Modified Kugel補片經腹膜前間隙修補腹股溝疝患者28例，現報告如下。

資料與方法

本組腹股溝疝患者28例，均為男性，年齡53～79歲，平均71歲；腹股溝斜疝18例，腹股溝直疝8例，復發疝2例。按Gilbert分級：Ⅲ型20例，Ⅳ型8例。部分患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、前列腺增生癥、慢性便秘等等。

方法：①材料：采用Modified Kugel Hernia Patch，是一種帶內存記憶彈力環的聚丙烯補片，中央有一定位帶于補片中央連接。②麻醉方法：均采用局部神經阻滯麻醉［1］。③手術方法：手術顯露和疝囊處理同其他無張力疝修補術，疝囊分離范圍要高一些，沿疝囊頸部切開腹橫筋膜一周，顯露腹膜外脂肪和腹壁下動靜脈，分離腹膜前間隙(恥骨肌孔區)，范圍約10cm×10cm，把Modified Kugel圓形補片置于腹膜前間隙并展平，其內存記憶彈力環可確保補片的展開和維持補片形狀，補片下緣要蓋住股管口，即覆蓋直疝區域、股環、內環，定位帶置于疝環口，與切開的腹橫筋膜縫合固定，再將加強補片置于腹橫筋膜上方，加強腹股溝管后壁。

結 果

采用局部神經阻滯麻醉，患者術中無明顯疼痛，局部肌肉松弛，手術時間35～80分鐘，平均50分鐘，患者術后當日即可下床活動，切口疼痛輕微，無感染、血腫、尿潴溜，平均住院時間4天，隨訪5年，無復發，無慢性疼痛，異物感不明顯。

討 論

腹股溝疝是臨床上的常見病和多發病。隨著基礎醫學、醫用材料學、影像學技術和微創技術的發展，無張力疝修補的觀念和技術已被廣泛接受和應用。

解剖學研究表明，腹股溝區的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區各型疝發生的根本原因，來自腹股溝的疝均發生在這個薄弱區域內，這個深層薄弱區被法國著名的解剖學家和外科學專家Fruchard描述為“恥骨肌孔”。整個恥骨肌孔區僅有一層腹橫筋膜抵抗來自腹腔內的壓力，腹橫筋膜的裂開、缺損或薄弱導致了腹股溝區疝的發生。因此，對整個恥骨肌孔區腹橫筋膜的修補才是真正意義上的腹股溝疝修補。

Bogros間隙即為腹膜前間隙，是由法國解剖學家和外科醫生Bogros提出的，位于腹膜和腹橫筋膜之間的潛在間隙，其內只有少量疏松的脂肪組織，沒有神經和血管等實質性結構，經腹膜前修補腹股溝疝時，補片即應置入此間隙，不會引起出血、慢性疼痛，異物感也不明顯［２］。加強腹橫筋膜的缺損或恥骨肌孔的腹膜前修補(即Stoppa手術)是最符合生理、病理和解剖的手術方式，復發率低，并發癥少。美國醫生Kugel于1999年在Stoppa手術的基礎上加以變化，設計出Kugel補片，在雙層聚丙烯周圍加上聚丙烯彈力記憶環，更有利于補片在腹膜前間隙內展開，不需要縫合固定，使手術更簡化，創傷更小，術后疼痛等并發癥出現更少。

Modified Kugel修補手術和Stoppa手術的原則是一樣的，實際上與腹腔鏡下腹膜前疝修補術的補片置入位置相同，而且微創，手術時間短，術后恢復快，補片易于展平和固定，且不需縫合固定，不會引起出血，術后疼痛輕，減少了神經和精索損傷機會，術后異物感小。同時，善愈補片覆蓋了整個恥骨肌孔區，包括直疝間隙、股環、內環，真正實現了全腹股溝區的增強修復，修補效果非常理想。

Modified Kugel補片經腹膜前間隙修補術適用各型腹股溝疝，包括原發性腹股溝直疝、原發性腹股溝斜疝、馬鞍疝、股疝、臍疝、復發性腹股溝疝，以及腹膜無缺損的小切口疝。由于在局部麻醉下即可完成手術，不需要特殊醫療設備，便于臨床推廣。

Modified Kugel修補手術的要點和注意事項有以下幾點：①術中要正確辨認和切開腹橫筋膜，此時應能清楚看到腹膜外脂肪和腹壁下動靜脈；②手術關鍵是分離恥骨肌孔區，直視下采用鈍性加銳性分離，但操作要輕柔，填入濕紗布塊的方法很適用；③要注意分離的層面，在腹壁下動靜脈下方分離，這樣補片才能蓋住恥骨肌孔區，同時要保護腹壁下動靜脈；④補片要展平，要蓋住直疝三角、股管、內環口，并與腹股溝韌帶平行，補片3/5位于腹股溝韌帶上方，2/5位于腹股溝韌帶下方；⑤置入補片前，要辨清髂血管、恥骨、恥骨疏韌帶、股管和疝囊，否則提示分離范圍不夠；⑥腹橫筋膜缺損嚴重時，可予適當修補加強，并加用一個平片，防止補片外突；⑦斜疝疝囊分離時要采用對抗牽引法，手法要輕柔，內環處與精索充分游離，范圍要在3～4cm；⑧直疝可不游離精索，但縫合腹橫筋膜時要注意不要傷及精索血管、神經和輸精管；⑨如有精索脂肪瘤應予切除，不僅便于術中暴露，而且消除術后局部包塊感。

Modified Kugel補片經腹膜前間隙修補腹股溝疝是一種有效、微創、安全、復發率低的手術方式，適用于疝環或腹橫筋膜缺損較大的斜疝、直疝和復發疝等。

參考文獻

1 陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用［J］.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

2 陳杰.實用疝外科手術技巧［M］.北京:北京科學技術出版社，2008:11-12.