脛腓骨開放性骨折外固定架治療效果觀察

關鍵詞 脛腓骨 開放骨折 外固定架治療

脛腓骨骨折是長管狀骨中最長發生的骨折，同時，由于小腿表面軟組織覆蓋較少，血供不充分，一旦遭受暴力打擊、壓砸時，容易發生開放性骨折，而且以開放性粉碎性骨折最為嚴重［1］。隨著醫學技術和工程技術的進步，各種新型材料和新手術方法的運用，脛腓骨開放粉碎骨折可供選擇的治療方案越來越多，但是一旦固定材料、治療方法選擇不恰當，手術操作失誤，常常出現較多的并發癥，如術后感染、骨、固定物外露等，給患者帶來巨大痛苦。因此，正確處理開放性骨折的創面、恰當的內外固定、并發癥的預防，肢體功能的康復等顯得尤為重要。2006年1月～2011年1月對45例脛腓骨開放粉碎性骨折患者進行了單側三維多功能骨科外固定支架固定治療，取得了較好的臨床治療效果，現報到如下。

資料與方法

本組患者45例，男34例，女11例；年齡17.5～48.5歲，平均36.5歲。致傷因素：壓砸傷23例，交通事故16例，高處墜落傷6例。采用AO骨折標準進行分類［2］，其中：B1型8例，B2型7例，B3型15例，C1型4例，C2型11例。采用Gustilo標準進行分類，Ⅱ型17例，Ⅲa型18例，Ⅲb型10例。本組患者的治療方法：均采用單側三維多功能骨科外固定支架行外固定，同時配合恰當的內固定進行治療。

手術方法：①傷口處理：麻醉方法：本組患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，取平臥位，大腿上氣壓止血帶，將壓力調整至550mmHg，定時40分鐘。常規清洗、消毒患肢后，鋪巾，行清創術。清創過程中，徹底剪除所有失活壞死組織，對于脫套傷及神經、血管、肌腱、肌肉等患者應擴大清創面，擴創后應進行徹底清洗消毒。②適當內固定：清創完成后，應對骨折進行手法復位，要盡可能減少對骨折部位軟組織的分離，加強對局部骨膜的保護，同時根據骨折情況，在對位對線完好后，選用螺絲釘或鋼絲進行適當內固定。但要注意的是在用鋼絲進行內固定時，不能行環繞固定，而應采用使用骨片鉆孔綁扎固定。對于較大的游離骨片應行螺絲釘固定，確保粉碎骨片連成一體，盡可能達到解剖復位，減少術后并發癥的發病率。一般不對腓骨骨折進行處理，只有對脛腓關節穩定性造成影響時才進行固定。③安裝外固定架：在距骨折斷端遠近端約3～4cm處的脛骨前內側各置入2枚鋼釘，同時在脛骨前外側置入2枚鋼釘，4枚鋼釘的安放應與脛骨垂直，同時為了避免影響關節功能，應平行于膝踝關節平面，長度上應以超過對側骨皮質3mm為宜。安放好鋼釘后，即可安放外固定架，安放外固定支架時要充分考慮外固定支架對骨折斷端的壓力、創面輔料的更換等影響因素。一般說來，外固定支架距傷口皮膚距離1cm左右最好。鋼釘處皮膚張力較高時，應及時切開減張，并進行減張縫合，同時要確保鋼釘與皮膚接觸。④封閉創口：創面的縫合要充分考慮皮膚缺損、挫傷、皮膚張力等情況選用適當方式進行縫合。若創面污染嚴重、皮膚缺損過多時，也可考慮暫不封閉創面，經沖洗、換藥、消毒后行Ⅱ期皮瓣修復。⑤術后處理：患者術后墊高患肢，常規引流，一般于48小時后，若引流液無明顯異常即拔除引流管。常規消炎、鎮痛3天左右，使用廣譜抗生素預防感染7～8天。術后第2天，可以進行踝關節跖屈背伸等主動活動，但是此時禁止負重。術后定期復查，當骨折線出現一定量骨痂后可考慮負重。

結 果

本組患者隨訪6～18個月，骨折全部愈合，功能康復滿意，無1例患者畸形愈合。其中41例患者4～6個月內達到骨性愈合，4例患者因出現創面局部感染而7～8個月后才愈合。無1例患者出現膝踝關節活動障礙。

討 論

及時正確的創面處理：針對開放性脛腓骨骨折的治療，早期徹底的清創是預防術后感染的重要措施，也是骨折成功治療的重要。一般說來，清創是開放性骨折手術前的重要步驟，一般在硬膜外麻醉或者全身麻醉的條件下進行，創面污染不嚴重，壞死組織較少時，可以使用0.1%新潔爾滅反復沖洗。對于創面內外泥沙等異物較多，軟組織撕傷較廣泛，組織壞死缺損較多時，應首先對創面外皮膚用肥皂水和清水反復刷洗，刷洗時要防止創面外異物進入創口內，處理完創面外皮膚后，應采用脈沖泵對創口內組織進行沖洗。沖洗時要確保組織深層處的異物沖洗徹底，沖洗完成后應對污染挫傷的組織進行切除，切除要徹底，然后選用高效碘伏液灌洗浸泡傷口，確保清創的徹底。本組患者均按此方法進行了徹底清創，但是仍然有4例患者因為創面較深，在清創后因創面局灶性感染，在換藥處理后7～8個月骨折才愈合，但本組患者中無1例骨髓炎的發生。清創完成后，應對創面進行縫合。縫合創面時，若皮膚張力大，可采用減張縫合，以保證血液供應，確保創面早期康復。當患者發生骨折合并大面積皮膚剝脫傷時，可以采用保留真皮下血管網的全皮原位縫合。患者創口內均應放置引流管，行持續性負壓吸引，降低張力，促進創口愈合，防止術后感染。

骨折固定：脛骨骨折手法復位后進行內固定，有利于肢體長度的恢復，同時也有效增加了脛骨內固定后力線的穩定。骨折患者行堅強外固定架固定可以有效降低皮膚張力，減少骨折斷端暴露時間，有效降低皮緣壞死及傷口感染的發病率。同時外固定支架上下兩端固定針較寬的距離寬可有效固定骨折，并可以通過支架與遠近斷端各兩針共同形成的力臂，使骨折遠近端連為一整，從而達到對骨折斷端的牢靠固定。同時本外固定支架具有萬向、延長桿等裝置，可有效促進骨折的復位、固定，并可根據治療方案進行調控，促進骨痂生長［3］，加速骨折的康復。本組所有患者在術后治療過程中，均根據不同時期骨折斷端的恢復情況，對外固定架進行了適當調整，有效地促進了骨折的愈合。外固定架固定屬于彈性固定，可有效避免對應力的遮擋，使應力在骨折斷端產生間斷性刺激效應，有效地降低了因應力缺乏導致的骨質疏松，使骨折牢固愈合［4］。應用外固定架治療可在早期有效恢復患者的骨性結構，防止軟組織損傷的加重，同時也為軟組織的修復提供了空間和時間，為后續骨折治療創造了有力條件。同時采用外固定架治療，因其在術后早期可進行患肢功能鍛煉，可有效避免關節僵硬、肌肉應用性萎縮、下肢靜脈炎、靜脈血栓等并發癥。

參考文獻

1 曾凡偉，廖光祿，劉海波.脛腓骨開放骨折的治療對策及并發癥的防治［J］.實用骨科雜志，2002，10(6):502-503.

2 榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內固定［M］.北京:人民衛生出版社，1998:106-109.

3 馮云華，趙銘，王景彥，等.外固定架與夾板分期固定治療脛腓骨骨折.中國骨傷雜志，2004，17(7):420-421.

4 張景貴，王建民.單臂外固定器結合肌皮瓣轉移治療嚴重脛腓骨開放骨折［J］.實用骨科雜志，2004，10(1):25-26.