腹部閉合性損傷62例治療體會

摘 要 目的：探討腹部閉合性損傷的臨床診治措施。方法：收治閉合性腹部外傷患者62例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：23例非手術(shù)治療患者全部治愈，手術(shù)治療39例(死亡2例，37例治愈)。結(jié)論：腹部閉合性損傷應(yīng)盡快明確診斷，根據(jù)病情不同及手術(shù)治療或非手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞 腹部閉合性損傷 診斷 急救 手術(shù)治療

腹部閉合性損傷是外傷中最常見的一類損傷，約占腹部損傷的32%［1］，因其致病病因繁雜，病情隱蔽復(fù)雜，病程發(fā)展快，極易造成臨床診斷困難，以致危及生命，故早期診斷及時治療非常重要。對腹部損傷的部位，是否有內(nèi)臟損傷，復(fù)合傷應(yīng)及時明確，以便采取急救措施。2003年1月～2010年1月收治閉合性腹部外傷患者62例，回顧分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

本組患者62例，男38例，女24例，年齡10～79歲。根據(jù)臨床癥狀：患者入院明顯腹痛56例，入院時休克狀態(tài)27例，合并骨折36例。合并胸部損傷14例，合并顱腦損傷11例，肝破裂12例，脾破裂27例，十二指腸破裂3例，空腸，回腸破裂16例，大腸破裂5例，胰腺損傷7例。合并骨折36例。合并胸部損傷14例，合并顱腦損傷11例，肝破裂12例，脾破裂27例，入院后56例行腹部B超、51例行腹部X射線，58例腹部穿刺及腹部CT檢查。8例行診斷性腹腔灌洗。根據(jù)受傷原因：其中交通傷47例，跌摔傷10例，斗毆他傷5例。就診時間：傷后就診時間＜1小時7例，1～8小時19例，＞8小時37例。

治療方法：其中行保守治療23例，急診剖腹探查手術(shù)39例，其中脾切除21例，脾修補(bǔ)6例，肝修補(bǔ)術(shù)及部分切除9例，腸修補(bǔ)及腸切除19例，胰體尾修補(bǔ)3例，行胸腔閉式引流12例，行顱內(nèi)血腫清除減壓9例，骨折內(nèi)固定23例。與胸外、骨科、及腦外科進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)12例。

結(jié) 果

保守治療23例均痊愈(100%)，術(shù)前明確診斷36例，手術(shù)治療39例，術(shù)中急救死亡2例，37例治愈。手術(shù)治愈率948%。

討 論

腹部閉合性損傷常分為開放性和閉合性兩大類，其中對腹部閉合性損傷診斷，臨床應(yīng)注重了解受傷時間、暴力性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位、以及受傷后到就診時的病情發(fā)展。對危重患者，不能提供病史者，且合并下列情況時應(yīng)考慮腹部臟器損傷：早期出現(xiàn)休克、有持續(xù)性腹痛、伴惡心、嘔吐等消化道癥狀并持續(xù)性加重，有固定腹部壓痛和肌緊張。嘔血，便血或尿血。腹部出現(xiàn)移動性濁音。臨床癥狀結(jié)合仔細(xì)查體、嚴(yán)密觀察腹部陽性體征以及行必要的輔助檢查如B超、腹部X線、CT檢查。診斷性腹穿結(jié)合B超檢查是早期診斷的主要手段，對提高閉合性腹部損傷是首選方法和手段，因其特點(diǎn)方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，安全，準(zhǔn)確率＞90%。已被大家廣泛應(yīng)用。但腹穿是假陽性，假陰性存在，在腹部穿刺為陰性，臨床癥狀仍懷疑有腹部臟器的損傷，則可考慮多次穿刺，不同時間、不同部位進(jìn)行穿刺，必要時結(jié)合診斷性腹腔灌洗，準(zhǔn)確率＞90%［2］，需重視動態(tài)X線檢查，X線主要是發(fā)現(xiàn)胃腸空腔臟器破裂或膈疝，特異性高，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是消化道穿孔的有力證據(jù)，假陰性也常見，臨床X線輔助檢查必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，多次，動態(tài)，多體位，才能有效提高診斷符合率；腹部閉合性損傷術(shù)前明確的診斷和有效的處置是降低病死率的關(guān)鍵［3］。我院死亡病例均為院外未進(jìn)行持續(xù)抗休克治療措施，術(shù)前處理不及時，診斷不明確，喪失寶貴手術(shù)時間所致?；颊吆喜⒂行菘藭r，在積極抗休克治療同時，快速補(bǔ)液及聯(lián)合抗休克，積極明確病因及損傷部位，在獲得有意義陽性結(jié)果后，把握腹部探查手術(shù)指征，則應(yīng)爭分奪秒，即便術(shù)前未明確損傷臟器的部位及程度，仍應(yīng)急診剖腹探查。臨床上腹部大血管損傷、實(shí)質(zhì)性臟器破裂等腹腔內(nèi)大出血常表現(xiàn)為休克，嚴(yán)重者甚至昏迷，此類患者早期手術(shù)止血及阻斷病因是最有效抗休克，防止休克加重惡化。

腹部閉合性損傷急救時最基本治療包括保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、及時補(bǔ)液抗休克、如有通氣障礙時可行人工呼吸，進(jìn)行氣管插管、開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并行胸腔閉式引流以保持肺通氣，休克病人需留置尿管、觀察生命體征，有條件監(jiān)測中心靜脈壓等。腹部閉合性損傷患者中以實(shí)質(zhì)臟器損傷居多，我院統(tǒng)計約629%。合并失血性休克約435%，應(yīng)根據(jù)患者休克癥狀，及時采取積極抗休克治療，最少建立＞2條靜脈通道，可加壓補(bǔ)液，以晶體，膠體液為主，有條件及早輸血，以維持有效血容量。注意預(yù)防過度補(bǔ)液時腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

閉合性腹部外傷的非手術(shù)治療指征應(yīng)該嚴(yán)格把握。非手術(shù)治療時要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，隨病情變化，隨時調(diào)整治療方案。綜合評估對患者病情，首先處理對生命威脅最關(guān)鍵病因，找到主要損傷。同時應(yīng)全面權(quán)衡各項損傷的輕重緩急，臨床上腹部開放式損傷易引起重視，而有部分閉合性損傷常表現(xiàn)為多發(fā)性損傷，有的合并顱腦外傷及骨折等損傷時，常因病史不明確，檢查不細(xì)致，影響創(chuàng)傷評估。應(yīng)高度重視腹部閉合性損傷與復(fù)合傷同時并存。正確判斷腹部閉合性損傷程度及對生命造成的危害。合理安排處理創(chuàng)傷帶來的各種問題的順序，如：腦疝，開放性氣胸，尿道斷裂等也需緊急處理。分清緩急，有條不紊。

腹部閉合性損傷手術(shù)選擇：腹部閉合性損傷正確選擇手術(shù)治療，對腹部損傷的預(yù)后關(guān)系極大，我院腹部閉合性損傷非手術(shù)治療約37%。微創(chuàng)是腹部損傷處理中應(yīng)該遵循的一個重要原則，近年來提出損傷控制性手術(shù)，更是在臨床上有著重要意義，在腹部閉合性損傷診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)證，適時剖腹探查是處理腹部閉合性損傷的最有效方法。但患者腹部損傷后因復(fù)合傷，多器官臟器損傷，休克，術(shù)中出現(xiàn)“代謝衰竭”者，生命體征不穩(wěn)定時，手術(shù)以遵循宜簡，宜小原則，即不能遺漏傷情，更不能擴(kuò)大手術(shù)范圍，增加手術(shù)難度，加重手術(shù)創(chuàng)傷。減少死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是選擇適合患者能承受的手術(shù)術(shù)式，盡量縮短手術(shù)時間，不求畢其功于一役，只需暫時控制出血和污染，盡快結(jié)束手術(shù)。最大限度地保存機(jī)體和器官的生理功能，以期改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1015.

2 黎沾良.腹部損傷的處理原則［J］.沈陽:沈陽出版社，2000:513-535.

3 禚守榮，戰(zhàn)志勇.腹部閉合性損傷134例診治體會［J］.中華部疾病雜志，2005，5(10):725-725.