周圍神經鞘瘤手術治療體會6例

摘 要 目的：探討周圍神經鞘瘤手術中注意事項減少神經損傷。方法：收治周圍神經鞘瘤手術患者6例，作回顧性分析。結果：6例周圍神經鞘瘤手術患者成功治愈。結論：正確了解和掌握周圍神經鞘瘤生理和解剖關系，對診斷和治療起至關重要的作用。

關鍵詞 神經鞘瘤 手術 體會

生長于周圍神經干上的神經鞘瘤臨床比較少見，2009～2011年收治周圍神經鞘瘤患者6例，均經手術切除和病理證實，現報告如下。

資料與方法

本組患者6例，男4例，女2例，年齡19～53歲，平均41.5歲；病史10～19個月，平均15個月。其中2例發生于右上肢尺神經，1例發生于右下肢腓淺神經，另外3例發生于頸部左、右側臂叢神經，均為單發。

臨床表現：6例均以局部腫物為首發表現，并逐漸出現相應神經支配區麻木或沉重感，觸之麻痛感加重并向遠端放射，神經叩擊放散痛明顯，均無明顯運動、感覺障礙和肌肉萎縮。

治療和隨訪：6例均經手術完整切除，其中4例均與局麻下完成。1例手術術中剝離腫瘤時出現劇烈肢體麻木感和抽搐，經靜脈給與適量氯胺酮后順利切除。1例在臂叢麻醉下完成。術后隨訪2～3年，均無復發。

病理表現：肉眼觀腫瘤均呈卵圓形，直徑1.5～4.0cm；具有完整包膜，切面光整，呈白色或灰紅色，鏡下顯示大量雪旺氏細胞，間有結綈組織，無神經纖維。病理報告為神經鞘瘤。

討 論

神經鞘瘤是指起源于神經髓鞘的良性腫瘤， 周圍神經鞘瘤多起源于神經纖維鞘的雪旺氏細胞，隨著瘤體的緩慢長大，其周圍逐漸形成一個神經鞘膜的多層性的“包膜”，因此，包膜不是瘤體的一部分，而是正常的神經鞘膜組織。瘤體緊附在神經纖維上或包繞在神經纖維周圍生長。多為單發，偶而也有多發。一般呈偏心性生長，以一根神經纖維為中心向四周膨脹生長，絕大多數神經束被腫瘤推開，由于其不累及神經實質，因而不會造成神經支配的缺損區，基于此特點，包膜內完整切除腫瘤，其復發率也很低。其主要發生于頸部或上、下肢的大神經干。臨床特點：神經干上有結節，有明顯觸痛及放散痛，一般無自發痛，極少多處發生；生長緩慢，直徑多≤2cm；一般不損傷神經功能；本組6例均為單發，其中4例分別發生于上、下肢，另2例發生于頸部。因瘤體生長緩慢，因此中年后發病率較高。

體會：⑴神經鞘瘤是起源于神經髓鞘的良性腫瘤，多發生于頸部或上、下肢的大神經干；查體可見：神經干上有結節，有明顯觸痛及放散痛，一般無自發痛，極少多處發生；生長緩慢，直徑多≤2cm；神經叩擊放散痛明顯。⑵術中見神經干內梭形結節，包膜完整，瘤內無神經束通過，切面為黃白色發亮組織。腫瘤包膜內整塊切除，很少復發，注意要從神經纖維之間切開包膜，否則易損傷神經束。⑶診斷和處理一般并不困難，但常易誤診和手術中誤將腫瘤連同神經干一起切下，造成醫源性神經損傷。⑷發生在臂叢干上的神經鞘瘤，有時易誤診為其他腫瘤或轉移性腫瘤，切除時易損傷神經干。因此對長在神經干旁的腫瘤在沒有弄清其性質和結構前不要匆忙行摘除術，應盡可能進行MRI檢查，可明確包塊的部位，與周圍組織的相互關系及是否進入椎管等。為術中避免損傷主要組織提供可靠的幫助。⑸神經鞘瘤須與神經纖維瘤和腱鞘囊腫相鑒別。神經纖維瘤質地較硬，可為多發性，腫瘤表面的皮膚可能有褐色或咖啡色的色素沉著，患肢神經分布區域及手指增生粗大，稱之為神經性橡皮腫。腱鞘囊腫實際上不是真正的腫瘤，而是最常見的質地堅韌而有彈性的圓形腫物，發生于關節附近的腱鞘，若相鄰部位的神經被壓迫，也會出現神經支配區的麻痛癥狀等，但腱鞘囊腫內有高黏度的液體，內含透明質酸和蛋白質，易于和神經鞘瘤區分。⑹手術是治療神經鞘瘤的基本方法，切口一定要以腫瘤為中心并大于腫瘤長徑：①使腫瘤能充分暴露并完整切除；②更有利于保護神經干。術中要顯露腫瘤與神經干上下段，分清腫瘤與神經干的關系，沿神經干縱行切開神經外膜，從腫瘤上、下正常部位向腫瘤分離神經束。腫瘤表層的神經束多被擠壓變扁變薄，要認真仔細加以辨認和分離，切勿誤傷。以免影響神經功能。⑺術中由于牽拉等原因造成神經干暫時性損傷，一般10天后可恢復。若神經因長時間受壓性質改變影響功能或術中損傷嚴重，可行神經移植術進行治療。