經分流腸袢置鏡治療輸尿管回腸吻合口狹窄

摘 要 目的：對16例回腸膀胱術后輸尿管回腸吻合口狹窄患者的治療情況進行回顧性分析，以探討該并發癥的治療方法。方法：采用經分流腸袢置鏡器械擴張治療。結果：16例患者中成功治療13例，失敗3例，成功率80%，無嚴重并發癥。結論：應用分流腸袢置鏡擴張治療輸尿管回腸吻合口狹窄是一種簡便、有效的方法，應作為該并發癥的首選方法。

關鍵詞 分流腸袢 置鏡擴張 輸尿管回腸吻合口狹窄

2005～2012年對16例回腸膀胱術后輸尿管回腸吻合口狹窄患者采用經分流腸袢置鏡器械擴張治療，總成功率80%，療效滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者16例，男9例，女7例，年齡42～73歲，14例為膀胱基底部或頸部惡性或廣泛乳頭狀腫瘤，1例為頑固性間質性膀胱炎，1例為結核性攣縮膀胱伴有尿道狹窄。16例均行膀胱全切+回腸膀胱術。其中原位新膀胱術后吻合口狹窄11例，輸尿管狹窄5例，所有患者均出現不同程度的腰痛、發熱及尿路感染，均行靜脈腎盂造影及B超檢查，顯示腎盂或輸尿管擴張，證實診斷。

手術方法：常規術前準備，行B超、靜脈腎盂造影檢查，明確狹窄部位，術前應用抗生素防止感染。施行連續性硬膜外麻醉或不予麻醉，應用膀胱鏡及11.5F輸尿管鏡。經皮膚造瘺口置入膀胱鏡注水擴張分流腸袢。如不予麻醉，此時患者可感覺輕度疼痛，一般均能耐受。鏡下仔細尋找輸尿管膀胱吻合口，因回腸膀胱不同于普通膀胱的解剖結構，輸尿管口往往尋找困難，體會是：首先分析手術后吻合口的大致位置，細心觀察，該部位鏡下可見黏膜較正常腸黏膜顏色略白，隨注水擴張時動度較差，局部稍有隆起，據此多數能找到吻合口，觀察發現如吻合口狹小，噴尿線細、噴尿間隔時間長，結合術前靜脈腎盂造影考慮單純吻合口狹窄，用金屬橄欖形頭擴張器擴張輸尿管口，擴開后反復擴張，并保留5分鐘以上，取出擴張器，置入雙J管，如順利達腎盂，透視雙J管位于預定輸尿管內，則證實為單純吻合口狹窄，如進管不暢，則更換輸尿管支架管，推注造影劑，以確定是否合并輸尿管狹窄。如鏡下見吻合口狹窄不明顯，僅噴尿細，噴尿間隔時間長，則直接插輸尿管支架管行造影判斷狹窄部位，更換1M水壓擴充輸尿管鏡，直視下緩緩插入，遇狹窄處可試行通過，此時可由助手用注射器注水加壓擴張輸尿管，如可通過達腎盂，則保留5分鐘后退鏡置入雙J導管，完成手術，此時注意輸尿管黏膜因炎癥等原因，黏膜脆弱易出血，操作時動作要輕柔，一定要直視下操作，不要粗暴盲目進鏡以免損傷輸尿管或形成假道，導致手術失敗，如刺激出血視野不清，則應放棄該手術方式。輸尿管試行插入困難時，可試行插入導絲，沿導絲插入高壓球囊，予以擴張，多能成功。然后置入雙J導管。擴張后保留雙J導管2～3個月，術后繼續用抗生素防治感染。間斷沖洗分流腸袢3天。

結 果

本組16例患者中，13例獲得成功，其中11例治療后臨床癥狀消失，B超及靜脈腎盂造影顯示腎與輸尿管擴張明顯好轉，2例患者拔除雙J導管后3個月內癥狀消失后重現，行第2次擴張后獲愈。3例失敗，原因是1例未找到輸尿管回腸吻合口，兩例因輸尿管黏膜炎癥明顯刺激出血視野不清而終止操作，后行腎穿刺造瘺引流并抗炎治療后行開放行輸尿管回腸膀胱再植術獲愈。所有成功病例中，9例為原位新膀胱吻合口狹窄，用金屬橄欖形頭擴張器直接擴張成功，2例通過輸尿管鏡注水加壓擴張后進境成功，2例應用導絲引導高壓球囊擴張成功，除輕度血尿外，無其他并發癥。

討 論

回腸膀胱分流術以其引流尿液快，電解質紊亂輕成為目前公認的優選手術方法，其常見的晚期并發癥是輸尿管及回腸吻合口狹窄［1］，其常見原因是感染致粘連和吻合口的纖維化［2］，其傳統的治療方式是采用開放性手術行輸尿管回腸膀胱再植術，療效確切，但是二次手術操作困難，部分患者因體質較差等原因不能耐受手術，成為二次手術不能實施的重要原因，故近年來采用各種方式的腔內介入治療多有報道，本組把膀胱輸尿管鏡操作基礎用于輸尿管回腸吻合口狹窄的治療：正常輸尿管鏡置鏡前如遇輸尿管狹窄則常規用金屬橄欖形頭擴張器擴張，輸尿管鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗對輸尿管的炎性狹窄有擴張作用［3］，將此原理應用于治療吻合口狹窄不失為行之有效的方法，該方法在硬膜外麻醉或不予麻醉下進行，創傷小，操作相對簡單，無需特殊設施，不受體質差難以耐受手術的限制，且可反復進行，無嚴重并發癥，有確切療效，有其他治療不可比擬的優點。本方法尋找輸尿管口成為該治療成功的關鍵，吻合口周圍黏膜顏色蒼白，動度差及局部隆起為吻合口的特點，掌握這些特點多能找到吻合口。因狹窄原因多為炎癥和纖維化所致，故治療前后的抗炎治療亦是保證手術成功的有效措施，擴張后狹窄部瘢痕斷裂，需要重新形成管腔較大的瘢痕，瘢痕穩定需要2個月時間，另外，擴張后黏膜有不同程度的撕裂，伴輕度出血及黏膜水腫，黏膜修復增生的過程，可早期再狹窄，故留置雙腔J管亦為必需且時間應達2個月以上方能有效防止再狹窄［4］，常規分流腸袢沖洗能防止因置鏡操作導致的分流腸袢黏膜損傷出血及導致進一步可能出現的感染以及血尿反流阻塞管腔，為防止術后出現近期并發癥的有效措施。

綜上所述，認為應用分流腸管置鏡器械擴張治療輸尿管回腸吻合口狹窄是一種簡便有效的方法，應作為治療該并發癥的首選方法。

參考文獻

1 梅驊.泌尿外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:362.

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3 曲星珂，侯樹坤，朱積川，等.經輸尿管鏡治療輸尿管結石方法的探討［J］.中華外科雜志，2010，38(2):119-121.

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