腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后性功能障礙的解剖學(xué)分析

近年來腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)成為治療早期局限性前列腺癌的又一種規(guī)范性手術(shù)方法［1］。但該手術(shù)對解剖學(xué)知識要求高，操作需要相當(dāng)長的學(xué)習(xí)曲線，剛開展該手術(shù)的時候存在手術(shù)時間較長，增加發(fā)生并發(fā)癥的危險性的缺點，常見并發(fā)癥有術(shù)后排尿功能和性功能不滿意等［2］。

在前列腺癌外科中，前列腺及其周圍結(jié)構(gòu)、盆腔會陰部、以及尿道外括約肌的解剖知識是正確切除前列腺，保證外科切緣清晰，最大限度地降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，最大程度地保留患者的排尿功能和性功能，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)在已成為開放性前列腺癌根治術(shù)的替代方法，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，通過不斷的總結(jié)和積累經(jīng)驗，該手術(shù)的臨床效果也越來越好。

資料與方法

2009年7月～2011年9月收治行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者20例，年齡54～66歲，平均60歲，Gleason評分≤7，預(yù)期壽命＞10年，臨床分期T3a以內(nèi)，均無手術(shù)、麻醉禁忌證。術(shù)前均經(jīng)均行B超引導(dǎo)下13點法前列腺穿刺活檢，病理檢查均證實前列腺癌。盆腔CT、MR及全身骨掃描均未見前列腺轉(zhuǎn)移病灶，盆腔淋巴結(jié)未見侵犯。

方法：10%福爾馬林固定男性成人骨盆患者6例，標(biāo)本的動脈系統(tǒng)均用紅色乳膠灌注。將6具骨盆沿著從下位腰椎棘突到尾骨尖的正中線，用鋼鋸矢狀切開，形成12個半骨盆。尸體取前列腺以下泌尿生殖器管，盡量保留前列腺、膜部尿道、恥骨下區(qū)周圍組織和完整陰莖，10%福爾馬林液浸泡固定24小時。形成盆腔及會陰生殖器官的尸體標(biāo)本，肉眼觀察骶尾椎前神經(jīng)血管組織、盆叢和前列腺外側(cè)NVB。顯微鏡下解剖觀察前列腺外側(cè)神經(jīng)血管束。觀察本組收集20例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)病例，手術(shù)經(jīng)過均按梅驊教授編寫的《泌尿外科手術(shù)學(xué)》(第3版)操作［3］。

結(jié) 果

盆叢的分支根據(jù)外科學(xué)分為前支、前下支和下支：①前支：沿精囊的側(cè)面和膀胱的下側(cè)面延伸；②前下支：沿前列腺膀胱結(jié)合處延伸和沿前列腺側(cè)面斜行；③下支：在直腸和前列腺的后側(cè)面間行走。下支就稱之為前列腺的NVB。這三個主要分支和盆叢在直腸兩邊有交叉聯(lián)系。肉眼觀察12側(cè)標(biāo)本，有5側(cè)(5/12，41.7%)盆叢發(fā)出分支與血管一起構(gòu)成NVB到達精囊外側(cè)，向下分成2支，分別沿前列腺后外側(cè)和前外側(cè)走行到達尿生殖膈。后外側(cè)NVB位于直腸前外側(cè)、前列腺后外側(cè)之間走行。前外側(cè)NVB沿膀胱頸與前列腺底交界處走行，向前下繼續(xù)走行于恥骨前列腺韌帶的外側(cè)。前列腺后外側(cè)、前外側(cè)NVB與尿生殖膈組成三角區(qū)，三角區(qū)中央可見前列腺包膜，該區(qū)無神經(jīng)血管覆蓋。其他7側(cè)標(biāo)本(7/12，58.3%)肉眼解剖觀察，盆叢發(fā)出分支和血管一起構(gòu)成NVB，沿著前列腺后外側(cè)走行，到達尿生殖膈。約在尿道截石位3點、9點處穿過尿生殖膈上筋膜。其中部分發(fā)出分支支配直腸側(cè)壁、肛提肌。

討 論

本研究解剖成年男性人體盆叢到前列腺段的神經(jīng)血管束發(fā)現(xiàn)，人體盆叢向下經(jīng)過前列腺時有兩條途徑：一條經(jīng)過前列腺的后外側(cè)，另一條經(jīng)過前外側(cè)。腹腔鏡手術(shù)鏡下觀察，盆叢發(fā)出神經(jīng)束，于前列腺底部精囊附近分兩個方向向下，一條沿前列腺后外側(cè)、直腸前外側(cè)向后下走行到尿生殖膈，另一條沿前列腺與膀胱交界處向前下，走行到前列腺前外側(cè)，位于前列腺恥骨韌帶的外側(cè)，穿過尿生殖膈。前列腺后外側(cè)、前外側(cè)神經(jīng)血管束與尿生殖膈組成三角區(qū)，三角區(qū)中央可見前列腺包膜，該區(qū)無神經(jīng)血管覆蓋。前列腺段神經(jīng)血管束石蠟切片HE 染色和免疫組織化學(xué)染色也證實，前列腺后外側(cè)和前外側(cè)均存在大量神經(jīng)元細胞體和神經(jīng)纖維，說明前列腺外側(cè)存在兩條神經(jīng)通路。

對于術(shù)前有正常性功能，腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)的前列腺癌患者，前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)保留神經(jīng)血管束。保留性神經(jīng)手術(shù)關(guān)鍵在于解剖清晰，不使用可導(dǎo)致熱損傷的器械，術(shù)中離斷前列腺側(cè)韌帶時，應(yīng)貼近前列腺包膜，采用鈦夾或hem-o-lok止血，銳性分離以減少對血管神經(jīng)束的損傷。

在解剖過程中可見神經(jīng)血管束的位置位于前列腺基底部、中部及尖部的后外側(cè)行走，肉眼可見的海綿體神經(jīng)在尿道膜部已分出微小分支，位于尿道膜部的后外側(cè)和外側(cè)，組織切片鏡下觀察得以證實。下列步驟最易損傷神經(jīng)叢而導(dǎo)致陽萎：①游離前列腺尖部和橫斷尿道時；②在切斷前列腺和膀胱側(cè)韌帶時；③切開盆筋膜，將前列腺與直腸前壁游離時在直腸側(cè)壁切除直腸側(cè)韌帶時，損傷其上的盆叢可導(dǎo)致長期尿潴留和陽萎。術(shù)中對只保留一側(cè)神經(jīng)血管束的患者，性功能恢復(fù)的比率差異較大。海綿體神經(jīng)位于尿道膜部的外側(cè)和后外側(cè)，分布在尿道旁的橫紋肌中，在尿道全切除或尿道膜部瘢痕狹窄修復(fù)時，勿過多分離尿道膜部后方尿生殖膈內(nèi)的橫紋肌，避免損傷支配陰莖勃起的海綿體神經(jīng)。在不同部位手術(shù)，其損傷是不同的，如在6點、1點、11點位行外括約肌切開術(shù)，未見勃起功能障礙，而在側(cè)方切開時，則有勃起功能障礙，這與括約肌側(cè)方切開致海綿體神經(jīng)損傷有關(guān)。由于海綿體神經(jīng)與尿道腔的距離僅3～4mm，尿道手術(shù)時從中線切開球綿體肌可避免損傷海綿體神經(jīng)。如在12點處切開外括約肌可切斷平滑肌全層，并穿過外括約肌環(huán)形肌層的頂部，有效地緩解外括約肌痙攣。由于海綿體神經(jīng)及重要血管主要位于尿道膜部3點及9點處，手術(shù)避開該部位可避免術(shù)后出血所致的陽萎。

總之，本研究肉眼觀察12側(cè)標(biāo)本，有5側(cè)盆叢發(fā)出分支與血管一起構(gòu)成NVB到達精囊外側(cè)，向下分成2支。其他7側(cè)標(biāo)本肉眼解剖觀察，盆叢發(fā)出分支和血管一起構(gòu)成NVB，沿著前列腺后外側(cè)走行，到達尿生殖膈。

參考文獻

1 Davidson PJ.Diagnosis，prognosis and management of incidentally found prostate cancer.J Urol Res，1993，21(1):1-8.

2 Walsh PC，Donker PJ.Im potence following radical prostatectomy:insight into etiology and prevention.Jurol，1982，128:492-497.

3 瞿連喜，張元芳，章仁安，等.盆腔神經(jīng)叢的應(yīng)用解剖.中華泌尿外科雜志，2000，21:366-368.