小兒特殊類型呼吸道異物手術(shù)取出方法探討及特征分析

摘 要 目的：探討小兒特殊類型呼吸道異物的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法：收治小兒特殊類型呼吸道異物患兒21例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：21例成功取出異物，直達(dá)喉鏡下取出氣管內(nèi)異物3例，支氣管鏡下取出異物18例，其中氣管切開2例，無死亡病例。結(jié)論：特殊類型呼吸道異物主要是在全身麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡通過聲門取出，但對于小兒特殊類型呼吸道異物的治療，應(yīng)根據(jù)異物的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)方法和技巧，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 異物 氣管 支氣管 支氣管鏡

呼吸道異物是耳鼻喉科常見急癥，多見于兒童，唯一的治療方法就是取出異物。呼吸道異物一般為瓜子、花生、蠶豆等植物性異物，相對來說多能取出。隨著生活水平的提高，兒童食品玩具的豐富，異物種類也多樣化，一些非植物性特殊類型的呼吸道異物，在診治過程中確有其特殊性及一定難度，如缺乏及時(shí)有效地治療，并發(fā)癥較多，乃至死亡。因此正確診斷及時(shí)治療顯得尤為重要。2004～2010年收治小兒特殊類型呼吸道異物患兒21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2004～2010年收治特殊類型呼吸道異物患兒21例，男16例，女5例，男女比例3.2:1，年齡1～13歲，其中＜3歲3例(14%)，3～6歲7例(33%)，＞6歲11例(53%)。異物類型：塑料筆帽5例，塑料玩具小零件4例，塑料喇叭3例，氣球口哨3例，大頭針1例，口香糖1例，螺絲釘1例，圖釘1例，氣門芯帽1例，同時(shí)兩種異物1例。存留時(shí)間0.5小時(shí)～14個(gè)月。存留部位：氣管異物3例，右側(cè)支氣管12例，左支氣管5例，總氣管及右側(cè)支氣管1例。

治療方法：①認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備：小兒呼吸道特殊異物因其特殊性，易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、肺膿腫、氣胸、縱膈氣腫等，這更要求我們詳細(xì)了解患兒病情，做好術(shù)前檢查，明確異物性質(zhì)、形狀及停留的部位，選擇好合適的手術(shù)器械，充分考慮患兒的耐受力及可能出現(xiàn)的意外，準(zhǔn)備好氣管切開器械，以備患兒喉痙攣時(shí)搶救。若沒有嚴(yán)重的氣道梗阻，對于異物時(shí)間長感染嚴(yán)重者，應(yīng)術(shù)前合理使用類固醇激素和抗生素2～3天，減輕氣管黏膜水腫，視需要給與氧和必要的支持療法，便于異物取出，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。如果時(shí)間允許讓家屬設(shè)法找到與異物相同的實(shí)物進(jìn)行術(shù)前演練，找準(zhǔn)取特殊異物的最佳角度，以便出聲門裂時(shí)不被聲帶刮脫，以期快、穩(wěn)、準(zhǔn)。②麻醉方法：小兒特殊類型呼吸道異物，因其為非植物性，體積，形狀特殊，取出時(shí)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)時(shí)長，選擇采用七氟醚復(fù)合丙泊酚全身麻醉，七氟醚有一定的鎮(zhèn)痛和減輕咽反射作用，實(shí)驗(yàn)表明并能起到一定的肌松作用，因此二者聯(lián)合應(yīng)用可有效降低置入支氣管鏡時(shí)所致的心血管反應(yīng)，麻醉效果好，手術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，安全有效。同時(shí)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒呼吸、心跳、心電圖及血氧飽和度。③手術(shù)方法：根據(jù)不同的情況采用不同的手術(shù)方法。設(shè)備選用杭州桐廬氣管鏡，根據(jù)異物不同的形狀及特點(diǎn)使用花生米鉗、鱷魚鉗、反張鉗及帶倒鉤異物鉗。直達(dá)喉鏡下取出氣管內(nèi)異物3例。支氣管鏡下取出異物18例，其中氣管切開2例。術(shù)后常規(guī)給與地塞米松10mg肌注或靜脈注射，預(yù)防喉水腫，術(shù)后送復(fù)蘇室，監(jiān)測患兒呼吸，心跳，心電圖，血氧飽和度，至清醒后送回病房，激素及大劑量抗生素治療3～5天，控制感染和消腫，同時(shí)注意觀察生命體征。

結(jié) 果

21例成功取出異物，無明顯并發(fā)癥，無死亡病例，直達(dá)喉鏡下取出氣管內(nèi)異物3例，18例在硬質(zhì)支氣管下取出，其中2例氣管切開口處取出，其余通過聲門取出。有3例發(fā)生異物變位，其中2例異物取出后血氧飽和度持續(xù)低于90%送入ICU病房正壓通氣抗感染激素治療，血氧飽和度穩(wěn)定在95%后送入本科病房。

討 論

各類特殊類型呼吸道異物手術(shù)各有特點(diǎn)，對特殊異物需根據(jù)異物的特殊情況、部位，患者狀況仔細(xì)研究，制定切實(shí)可行的方案［1］。

⑴在做支氣管鏡檢查時(shí)一定仔細(xì)認(rèn)真探查，本組其中1例為同時(shí)存在兩種異物，在總氣道發(fā)現(xiàn)氣球口哨異物，完整取出后，繼續(xù)細(xì)心查看雙側(cè)支氣管，于右側(cè)支氣管再次發(fā)現(xiàn)異物，為1/4花生米，所以對于已經(jīng)取出呼吸道異物后，不宜匆忙退鏡，應(yīng)詳細(xì)檢查各支氣管口，確診無異物殘留，再退出聲門，避免漏診，給患兒造成不必要的2次手術(shù)痛苦。

⑵本組其中1例支氣管異物為口香糖，由于口香糖主要成分為膠質(zhì)，經(jīng)咀嚼后變軟變黏，沾附性強(qiáng)，形狀多變，異物鉗取時(shí)，似膠狀黏鉗口，不能張合，并且可呈拉絲狀，取出困難，我們的經(jīng)驗(yàn)利用口香糖體溫下變黏成稠膏狀遇冷收縮凝固的特性，異物鉗取出前注入少量冷鹽水使之降溫凝固，易于取出。

⑶若氣管鏡下發(fā)現(xiàn)有肉芽而未見異物時(shí)，異物有可能就位于肉芽下方。本組中2例病程＞2個(gè)月，患兒的異物上方有肉芽組織，發(fā)現(xiàn)肉芽組織時(shí)一定要小心謹(jǐn)慎，切記盲目摘除引起大出血，鉗取肉芽組織后用1‰腎上腺棉球壓迫，充分止血并減輕黏膜水腫，吸凈支氣管內(nèi)的分泌物，再取異物。

⑷塑料制品異物的取出方法：塑料筆帽5例，塑料喇叭3例，塑料玩具小零件4例，氣球口哨3例，臨床工作中發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期兒童由于接觸學(xué)習(xí)用具、玩具機(jī)會(huì)相對較多，異物的種類也發(fā)生了明顯的變化，塑料制品異物為學(xué)齡期兒童較為常見難取的呼吸道異物，這對耳鼻喉醫(yī)師提出了更高的要求。塑料筆帽類異物：塑料筆帽外形多為圓柱形或圓錐形，體積較大，一頭為盲端，臨床上均見口朝上，異物與支氣管黏膜嵌頓很緊完全堵塞管腔，隨著肺泡內(nèi)氣體逐漸吸收遠(yuǎn)端氣道呈負(fù)壓狀態(tài)，造成一側(cè)肺不張，異物被負(fù)壓牢牢吸住，其間無縫隙，異物鉗不易鉗取，我們的經(jīng)驗(yàn)是先用腎上腺棉片將異物管口處腫脹的支氣管黏膜收縮，用鱷魚鉗-鉗牢異物邊緣，輕輕松動(dòng)旋轉(zhuǎn)，便于氣體進(jìn)入，可解除負(fù)壓狀態(tài)，稍試用力牽拉，使異物同支氣管壁分離，隨支氣管一起退出，不能鉗住異物大力拉取，否則易造成支氣管壁黏膜脫落，損傷支氣管壁。本組3例在鉗緊異物后隨同鏡體一同退出。余2例當(dāng)異物通過聲門時(shí)突然滑脫，造成異物的變位，此時(shí)馬上將支氣管鏡重新插入對側(cè)尋找異物，將異物重新取出。塑料喇叭、氣球口哨，由于是化學(xué)合成制品其表面光滑，且異物長，體積大，內(nèi)徑一致，多采用反張鉗，或小鱷魚異物鉗或帶倒鉤細(xì)針取出，由于反張鉗一般不能通過小頭內(nèi)孔，在取出的過程中，盡可能插入近小頭處。另外腔內(nèi)有塑料簧片者，一定要用異物鉗先行取出。另外用其他方法手術(shù)時(shí)，為防止簧片遺留造成再次尋找困難，亦先將簧片取出［2］。塑料玩具小零件：對體積較大、形狀特殊的異物，通過聲門裂時(shí)滑脫引起嚴(yán)重窒息，經(jīng)搶救改善后，估計(jì)再次也難通過聲門，異物邊緣易傷及聲帶，一定做氣管切開，本組1例從氣管切開處順利取出異物。

⑸異物的變位：特殊的異物一般體積較大，形狀不規(guī)則，在取出通過聲門時(shí)易被滑脫，可突然出現(xiàn)窒息，患兒面色青紫，血氧分壓急劇下降。這是因?yàn)楫愇锉还蚊撀浜螅蚧紓?cè)支氣管內(nèi)長時(shí)間異物堵塞，分泌物潴留，患側(cè)肺還未完全張開，而對側(cè)的支氣管內(nèi)負(fù)壓強(qiáng)、吸力大，使異物脫落后進(jìn)入對側(cè)，即異物的變位，對側(cè)也被異物堵塞，氣體無法交換，就可能立即出現(xiàn)呼吸衰竭［3］。此時(shí)應(yīng)馬上將氣管鏡直接置入對側(cè)尋找異物，將異物重新鉗住取出。本組病例中有3例出現(xiàn)異物變位，再次置入氣管鏡于對側(cè)順利出異物。

⑹尖銳異物如圖釘1例，大頭針1例，螺絲釘1例，不要急于鉗取，首先要查清異物尖端方向，位置及與周圍氣管壁的關(guān)系，采用細(xì)鉗粗鏡，鉗取異物時(shí)選擇合適位置及角度，使異物的縱軸與異物鉗縱軸夾角最小、直徑最小，然后退入氣管鏡內(nèi)一并退出容易成功，減少了損傷氣管壁的機(jī)會(huì)。如從聲門出來確有較大的難度，無最佳鉗夾部位，不要經(jīng)聲門拭取，更不必強(qiáng)行多次試取，應(yīng)果斷采取氣管鏡氣管切開聯(lián)合進(jìn)路取異物，從切口處插入支氣管鏡，這樣可以可從氣管切開口處取出異物，以保證生命安全。本組1例圖釘從氣管切開處用支氣管鏡順利取出異物。

⑺氣管切開：臨床上對特殊類型呼吸道異物是否性氣管切開，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，對于體積較大，形狀不規(guī)則，通過聲門取出有較大困難者，必須做好氣管切開的準(zhǔn)備，取異物過程中，一旦異物滑脫，再次鉗取仍有困難者，不必多次試取，應(yīng)盡早氣管切開，從氣管切開口處取出異物，以保證生命安全。本組有2例(圖釘1例，塑料玩具小零件1例)從氣管切開口處用支氣管鏡順利取出異物。我們體會(huì)從氣管切開口處插入支氣管鏡，可明顯縮短鉗夾異物的距離，避免異物通過聲門時(shí)造成滑脫［4］。

綜上所述，對于小兒特殊類型呼吸道異物手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循安全、有效、并發(fā)癥少的原則，應(yīng)根據(jù)異物的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)方法和技巧，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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