經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石170例臨床分析

摘 要 目的：探討經(jīng)皮微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效。方法：回顧性分析經(jīng)皮微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石患者170例的臨床資料。結(jié)果：170例患者中，Ⅰ期取凈結(jié)石105例，Ⅱ期取凈結(jié)石60例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)3例；另外2例術(shù)后1個月仍有殘留結(jié)石，行體外沖擊波碎石(ESWL)后排凈。平均手術(shù)時間100分鐘，平均出血量90ml，平均住院7.5天，該組結(jié)石取盡率達(dá)97.05%；術(shù)后大出血1例，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞治療后治愈，術(shù)后左側(cè)氣胸1例，經(jīng)胸腔閉式引流5天后治愈。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效。無管化能減輕痛苦、加快恢復(fù)、縮短住院時間。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 上尿路結(jié)石

經(jīng)皮腎技術(shù)是建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，放置內(nèi)鏡進(jìn)入腎盞腎盂甚至輸尿管上段，對上尿路疾病進(jìn)行診斷和治療的一種方法。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)的進(jìn)步，作為改良方式的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(MPCNL)得到進(jìn)一步發(fā)展［1］，2008年1月～2012年3月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCN)治療上尿路結(jié)石患者170例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者170例，男112例，女58例；年齡27～72歲，平均49.5歲，腎盂腎盞結(jié)石49例，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石121例，其中雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石11例，單側(cè)鹿角形結(jié)石12例，雙側(cè)腎鹿角形結(jié)石1例，雙側(cè)單發(fā)8例，輸尿管上段結(jié)石最大長徑1.0～2.5cm；腎結(jié)石最大長徑1.8～12.2cm，11例患腎有體外沖擊波碎石術(shù)史，4例有開放手術(shù)史。

手術(shù)方法：全身麻醉。先取截石位，經(jīng)尿道用輸尿管鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)置F6輸尿管導(dǎo)管后并留置雙腔尿管；將輸尿管導(dǎo)管與尿管用7號絲線固定在一起，改俯臥位，下腹部墊枕，患側(cè)腎區(qū)墊高20°～30°，用20ml注射器往輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注水形成人工腎積水，B超引導(dǎo)下在腋后線12肋下交界處確定穿刺點；用18號針穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器由F8逐步擴(kuò)張到F20，并留置Peelaway鞘建立工作通道；用Wolf 8/9.8F輸尿管鏡通過該通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，可根據(jù)情況將斑馬導(dǎo)絲放入輸尿管內(nèi)；然后直視下找到結(jié)石，用氣壓彈道或者鈥激光碎石并取出；如為輸尿管上段結(jié)石則將外鞘插入腎盂漏斗部，將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)進(jìn)行碎石；檢查腎集合系統(tǒng)與輸尿管內(nèi)未見殘石后，退出輸尿管導(dǎo)管并順行置入F6 D-J管，出血較多和需Ⅱ期治療者留置F14～F16腎造瘺管；3～8天后復(fù)查泌尿系平片或泌尿系造影，必要時行Ⅱ期取石與體外沖擊波碎石(ESWL)或者拔除腎造瘺管，D-J管術(shù)后4～6周膀胱鏡下取出。

結(jié) 果

本組行170例手術(shù)，其中單通道取石124例側(cè)腎，雙通道42例側(cè)腎，三通道4例側(cè)腎；Ⅰ期穿刺取石132例，Ⅱ期38例，結(jié)石清除率97.05%，平均手術(shù)時間100分鐘。留置造瘺管者3～8天拔管，平均7天，平均住院時間15天。未置造瘺管13例，3例因剝離鞘脫出而行腎周引流，其余未置外引流管，平均住院時間8天。平均出血量90ml，最大出血量約1200ml，僅1例術(shù)后出現(xiàn)大出血，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞治療后治愈，術(shù)后左側(cè)氣胸1例，經(jīng)胸腔閉式引流5天后治愈，1例術(shù)后有殘石再行體外沖擊波碎石治愈。

討 論

腎和輸尿管結(jié)石，又稱上尿路結(jié)石。癥狀體征：①疼痛：腎、輸尿管結(jié)石引起的疼痛常位于肋脊角、腰、腹部，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，可表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。大而活動度小的腎結(jié)石可無痛。小而活動度大的結(jié)石疼痛較重，甚至出現(xiàn)腎絞痛。疼痛呈刀割樣，位于腰、腹部，并向下腹、外陰放射，常伴惡心、嘔吐。②血尿：血尿為另一重要癥狀。疼痛后出現(xiàn)血尿，多在身體活動時出現(xiàn)。③膀胱刺激癥：下段輸尿管結(jié)石或伴感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。④惡心嘔吐。

傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作通道通常擴(kuò)展到26號甚至到30號，雖然碎石效率較高，但術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險也較大，由于MPCNL通道僅擴(kuò)張至14～20F，損傷和出血的可能性遠(yuǎn)較常規(guī)大口徑通道PCNL少，安全性有了較大提高。通道建立后沒有明顯的活動性出血是保證Ⅰ期取石前提，碎石時對于因角度和方向原因腎鏡不能到達(dá)的小盞，不可勉強(qiáng)進(jìn)入以防撕裂腎組織。若手術(shù)中出血量大，經(jīng)擴(kuò)張管壓迫后不能緩解，應(yīng)及時終止手術(shù)，留置腎造瘺管Ⅱ期手術(shù)，不必強(qiáng)求一定Ⅰ期將結(jié)石全部取凈，但有條件應(yīng)盡量將結(jié)石全部取凈，將腎盂出口打通，利于尿液引流以保護(hù)腎功能，待膿液引流干凈后再取石，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，因為術(shù)中操作通道過小，在術(shù)中泌尿系病原體有可能入血引起急性敗血癥，其起病兇險，致死率高，救治困難，對此有幾點體會：①手術(shù)前應(yīng)用抗生素；②手術(shù)前進(jìn)行尿液培養(yǎng)；③術(shù)中低壓沖洗；④手術(shù)中應(yīng)用利尿劑；⑤術(shù)中術(shù)后給以糖皮質(zhì)激素；⑥穿刺成功后，見到膿尿引流應(yīng)倍加警惕，最好停止手術(shù)，持續(xù)引流后Ⅱ期手術(shù)；⑦穿刺通道改為大通道，讓沖洗液更快從peel-away鞘引流［2］。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效。對于各種類型的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，MPCNL也均能獲得理想的治療效果。與開放手術(shù)及傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)相比，在保證高效清除結(jié)石的同時，減少了術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。無管化能減少術(shù)后痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)一步縮短住院時間，值得推薦。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

參考文獻(xiàn)

1 劉志，陳永騫，王金銘，等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石.臨床泌尿外科雜志，2006，21(10):743-744.

2 王衛(wèi)峰，米其武，張志剛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(2):120-123.