脾次全切除在斷流術中的應用

摘 要 目的：探討斷流術治療門脈高壓癥中保留部分脾組織以減少術后感染的發生率效果。方法：回顧總結2000年以前在治療門脈高壓癥時行全脾切除加食道胃底血管離斷術與2000年以后在治療門脈高壓癥時行部分脾切除加食道胃底血管離斷術患者的臨床資料，術后對兩組病例感染的發生情況并進行對比。對保留部分脾組織的術式進行了解剖學上可行性評估及論證。結果：保留部分脾組織術式術后感染率明顯下降，與脾臟全部切除術感染性疾病的高發率形成了鮮明的對比，手術簡便易行。結論：在施行斷流術時保留部分脾組織可有效的降底術后感染性疾病的發生率，維持機體勉疫力。

關鍵詞 斷流術 脾臟次全切術 門脈高壓癥 脾術后感染率

為探討肝硬化門脈高壓患者脾切除后免疫功能的變化，選擇2000年后開始采用部分脾切除加腹段食道6～8cm游離術治療門脈高壓癥及其并發上消化道大出血患者，取得了比較滿意的療效，且術后無發感染性疾病發生。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：20例患者中男16例，女4例；年齡28～63歲。20例均為肝硬變晚期，脾肋下3～11cm，均有不同程度的脾功能亢進，白細胞2100～4200，血小板55～8.1萬之間。術前肝功能按Child分級，A級6例，B級14例，其中并發上消化道大出血(食道胃底靜脈曲張)8例，其中5例反復多次大出血，HGB<80g/L，3例出現腹水，為急診下手術。20例全為脾次全切+腹段食道6～8cm游離術(斷流術)。

手術方法：用左側上腹旁正中線經腹直肌切口或左肋緣下弧形切口，但無論是什么切口，其切口上端最好高達劍突左旁，有利于顯露脾上極。探查病變并決定手術方式，測量門靜脈壓力。游離脾臟并將其托到腹部切口處，便于操作。首先切斷脾膈、脾腎韌帶，保留脾結腸韌帶，脾胃韌帶上段可切斷，然后將脾托出到切口可直視的位置。解剖脾門，在進入脾實質前將供應脾上中下極的動脈及靜脈分支仔細分離，并將所擬切除脾段的動靜脈分支切斷結扎，但一定要保留供脾臟下極的動靜脈血管。處理血管約數分鐘后脾臟表面有血供與缺血區域的界限分明，此時便可進行切除，為確保保留脾塊的活力，應在離交界線有血供側1cm左右用刀切開脾被膜，用圓針絲線做前后一排“V”字貫穿縫扎。在一排縫扎線上方切除脾臟上中極，遇有血管可縫扎或電凝，必須確保脾臟斷面無活動性出血。用大網膜覆蓋保留的脾臟斷面，周邊用絲線縫合在脾被膜上固定。將保留的脾臟塊原位固定在后腹膜，以防止扭轉。在整個過程中術者的左手拇指和食指握持壓迫脾切緣，并固定脾臟，只有這樣才能控制出血，從容手術。脾窩處放置引流管。行腹段食道6～8cm游離，結扎動靜脈。

結 果

20例患者，術后7～12天拆線，住院時間11～18天，除1例因脂肪液化而繼發切口感染，經換藥局部處理12天后拆線。其他19例患者追宗調查2年均未發現有近期或遠期感染性疾病。

討 論

近年來，人們越來越認識到脾臟是一個重要免疫器官，是接受抗原產生特異免疫應答的重要基地。免疫應答可分為B細胞介導的體液免疫和T細胞介導的細胞免疫。脾臟占全身淋巴組織總重的1/4，擁有全身T細胞的25%和B細胞的10%～15%，故切除脾臟后其變化就在于體液、細胞免疫的缺陷，以致機體喪失吞噬功能和體液的保護因素。脾臟具有形成特殊抗體，并能移出特殊抗原的功能。脾臟與免疫蛋白，尤其是與巨球蛋白的形成有關。脾臟還可以產生促使吞噬作用的激素，提高白細胞吞噬作用，特別是經過多年的臨床觀察，由于脾全切術后新發生的爆發性感染是屢見不鮮的。而人們也越來越多的感覺到無脾的危害和保脾的重要性，在治門脈高壓癥時，即門脈高壓的巨脾，利用脾的部分切除來代替全脾切除。這樣不但解決了脾功亢進，同時也解決了保留脾臟的免疫功能。通過本組20例脾次全切術后患者的觀察，患者除1例切口因脂肪液化而繼發感染延期拆線外其他患者隨訪兩年均無感染性疾發生，20例患者恢復順利，經過平穩。這與20例全脾切除術后的感染性疾病的高發且并發糖尿病、腎炎，還有遠期因并發癥而死亡的2例形成鮮明的對比。兩組病例術后并發感染情況比較，有明顯差異(P＜0.05)。保留脾的部分組織可以維持正常的免疫功能。王青等［1］觀察了Warren及Warren部分脾切除組比較術前、術后第7、30天外周血象主要指標(白細胞、血小板)及兩組術后第30天外周血免疫指標，均有明顯差異。有報道［1］，保脾組術后5年生存率為957%。門靜脈高壓癥的脾臟體積較大，保留過多是不宜的，加速肝臟的纖維化［2］。我們一般保留原脾的8%～15%左右。另外，由于近年來對脾臟解剖的研究和脾外科的發展，在技術上行脾的部分切除是可行的。脾動脈的葉、段性分布，為脾部分切除提供了形態學基礎。脾切跡尤其是較深的切跡可作為脾部分切除的參考標志。此外由于脾葉、段動脈常在脾門處分出，可依病變的部位和范圍，在脾門附近找出相應的葉或段動脈予以阻斷，觀察缺血區的大小和部位，以決定切除的范圍。通過本研究觀察顯示，脾血管從脾蒂呈放射狀分支進入脾實質后再橫向分支，脾葉動脈分支呈雙干、單干或多干型，脾極動脈在進入脾門之前還發出脾上極、下極動脈。只要把脾臟充分游離、托出切口外，在直視下仔細分離脾門處血管，脾部分切除是容易做到的，而且出血不多，出血量是完全可以控制的。脾次全切在治療門脈高壓癥斷流術中的應用可有效的減少術后感染性并發癥，且手術簡便易操作，易在基層醫院推廣。

參考文獻

1 王青，董瑞.遠端脾腎分流術聯合脾部分切除術治療門靜脈高壓癥脾功能亢進療效探討［J］.中國實用外科雜志，2011，31(4):257.

2 夏穗生.脾臟外科的沿革和展望［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(4):273-278.