解剖鋼板內固定治療成人鎖骨復雜粉碎骨折

摘 要 目的：探討基層醫院解剖鋼板內固定治療成人鎖骨復雜粉碎骨折的臨床療效。方法：采用解剖鋼板內固定治療成人鎖骨復雜粉碎骨折患者25例。結果：所有病例均恢復了患肩的正常活動范圍，X線片示骨折骨性愈合良好，鎖骨形態恢復良好，無切口感染、皮緣壞死、深部感染及內固定松動斷裂、不愈合或畸形愈合等情況。結論：解剖鋼板內固定為成人鎖骨復雜粉碎骨折提供了持續、穩固固定，有效防止了骨折再移位，配合早期功能鍛煉，術后并發癥明顯減少，肩關節功能恢復滿意，是治療成人鎖骨復雜粉碎骨折的理想方法。

關鍵詞 解剖鋼板內固定 鎖骨復雜粉碎骨折 臨床療效

成人鎖骨復雜粉碎骨折類型多種多樣，治療不當常造成鎖骨畸形愈合、不愈合、內固定折斷、肩關節活動受限等并發癥。2007年3月～2011年6月采用解剖鋼板內固定治療成人鎖骨復雜粉碎骨折患者25例，取得滿意療效，報告如下。

資料與方法

本組患者25例，男18例，女7例；年齡20～65歲，平均32歲；受傷原因：砸壓傷11例，車禍傷8例，墜落傷6例，左側14例，右側11例，骨折時間0.5小時～2天。本組病例均為閉合性骨折，無合并血管神經損傷病例。所有病例入院后常規行X線檢查，了解骨折粉碎程度、移位情況及需要固定的主要骨折塊部位。

手術方法：所有病例均采用頸叢加臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高，肘關節屈曲90°置于胸前。采用沿鎖骨縱軸切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，骨膜下剝離，顯露骨折斷端，觀察骨折主干和骨塊，大骨塊上的肌附著盡量不要剝離，視情況先將大骨塊用螺釘固定于骨折主干一端，變復雜骨折為單純兩端復位，復位滿意后選擇合適長度的解剖接骨板簡單塑形后放置于鎖骨上方，螺釘固定。檢查復位固定滿意后逐層關閉切口。

術后處理：術后采用橡皮片引流，24～48小時后拔除，術后常規抗炎，2周拆線，根據內固定牢固程度來決定肩關節功能鍛煉的進度，8周攝片復查了解骨折愈合情況。

結 果

本組25例均獲4～18個月隨訪，平均6.8個月，所有病例均恢復了患肩的正常活動范圍，X線片示骨折骨性愈合良好，鎖骨形態恢復良好，無切口感染、皮緣壞死、深部感染及內固定松動斷裂、不愈合或畸形愈合等情況。

討 論

鎖骨是肩胛帶與軀干惟一的骨性連接支撐結構，維持了正常肩部外形，保護腋窩的血管神經，提供了多處肌肉附著，為肩關節活動提供了穩定有效的旋轉中心［1］。因此早期恢復鎖骨的正常運動具有較重要的意義。

與骨圓針內固定的比較解剖鋼板的優勢：手術治療成人鎖骨復雜粉碎骨折由于受傷時能量較高，極易出現切口感染、皮下脂肪液化、皮緣壞死、肩關節活動受限等并發癥，包括骨折畸形愈合、不愈合及內固定物折斷等。成人鎖骨復雜粉碎骨折治療以恢復鎖骨解剖完整性，保持肩關節的活動為目的，最大限度減少創傷后遺癥的發生。近年來，切開解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉成為治療成人鎖骨復雜粉碎骨折的主導思想。解剖鋼板符合鎖骨的解剖學特點，對于成人鎖骨復雜粉碎骨折，早期多選用骨圓針內固定，僅能維持對位對線關系，不能很好控制骨折端的旋轉移位，達不到牢固內固定，不能早期鍛煉肩關節，導致治療效果欠佳，過早鍛煉導致骨圓針退出或固定物尾端頂破皮膚的病例也經常出現。現在采用解剖鋼板內固定，鋼板設計符合鎖骨特殊的解剖學形態［2］，操作簡便，固定牢固，控制旋轉移位好，術后不用或較短時間限制肩關節活動，有利于術后早期功能鍛煉，為肩關節良好的功能恢復提供了必要條件。

解剖鋼板內固定的手術技巧和注意事項：解剖鋼板內固定治療成人鎖骨復雜粉碎骨折的手術技巧認為有以下幾點：①先將大骨塊固定于骨折一端，化復雜骨折為簡單骨折，再行骨折復位固定。②鋼板放置于鎖骨上端，原因是鎖骨前上方是張力側，且顯露方便。也有學者認為，鋼板應放在鎖骨前下方，理由是前下方置板在抗彎曲方面更具穩定性。本組病例鋼板均放置在鎖骨上方。③鋼板要求寧長勿短，至少6孔以上，骨折線外每端至少2～3枚螺釘。④若鋼板固定后尚有游離骨塊，可以用可吸收線捆綁固定。

注意事項：①盡可能少剝離骨膜，以免損傷骨折端血運；②鉆孔時應用骨膜剝離子在對側保護，鉆透即停，以免損傷肺和血管；③大骨塊上的肌肉附著盡量不要剝離，以免大塊骨無血運，造成骨折延遲愈合或不愈合，甚至斷釘斷板；④如遇到大塊骨折塊上有喙鎖韌帶附著，一定保留不要剝離，仔細復位固定。

早期功能鍛煉的重要性：肩關節早期功能鍛煉十分重要，它有利于預防關節的粘連，促進肩關節功能早期恢復。早期鍛煉必須在堅強固定條件下進行，解剖鋼板內固定的可靠牢固固定技術為術后早期功能鍛煉提供了必要的條件。本組患者21例術后第1天即開始練習肩關節活動，鍛煉應循序漸進，以自我主動鍛煉為主，禁止理療師的強力拉伸、主動或被動的強迫活動以及麻醉下的手法推拿。牽拉和強迫運動通常造成關節周圍出血和纖維化，加重關節的刺激，降低而不是改善關節活動度。另外4例粉碎嚴重病例術后4周練習肩關節活動，使肌肉組織得到鍛煉，減少肩關節內組織粘連，有利于肩關節的恢復。

總之，成人鎖骨復雜粉碎骨折是治療骨折，精確復位，可靠固定，重建正常解剖關系，適時早期功能鍛煉是治療這一骨折的根本原則。解剖鋼板內固定為成人鎖骨復雜粉碎骨折提供了持續、穩固固定，有效防止了骨折再移位，配合早期功能鍛煉，術后并發癥明顯減少，肩關節功能恢復滿意。

參考文獻

1 黃公怡，劉長貴，溫建民.現代創傷骨科學［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2007:15-20.

2 連福明，朱軼，謝彬.異型鎖定接骨板固定治療鎖骨骨折［J］.實用骨科雜志，2009，15(5):369-370.