胸腔穿刺一次排凈大量胸腔積液的可行性分析

關鍵詞 胸腔積液 一次性抽取 可行性

結核性胸膜炎滲出引起胸腔大量和超量積液。胸腔穿刺一次性可抽多少積液在醫學界多少年來一直是一個爭論不休的話題，目前沒有一個令人滿意的答案。醫學教科書沒有明確標明抽多少，有關這方面的雜志資料也甚少。臨床醫生常規主張抽2000ml左右，如果還剩有積液，幾天之后再實施第2次胸穿。對存有大量的積液的患者，一次性抽干凈所有積液，臨床醫生是有所顧慮：①一次性抽凈，縱隔膜擺動過大，擔心心率、血壓、呼吸有所改變，引起心臟驟停。②大量胸水的一次性抽凈，胸水里的蛋白質、電解質、水，鹽等物質驟然消失，容易引起電解質紊亂。水鹽代謝失調，酸堿平衡失調，體內蛋白失調。③大量胸水的一次性抽凈，會引起新的胸水大量滲出，繼而加重病情。

胸腔穿刺抽液：少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于胸腔積液診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復張。經驗做法是：大量胸液每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000ml，多數醫生認為，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發生肺水腫或循環障礙。

那么大量的胸腔積液，到底能否一次性抽凈，能否加重病情，這個新課題就擺在臨床醫生面前。

首先，在理論上研究它的可行性，針對上述三點顧慮做了認真的分析與探討

胸腔穿刺抽大量的胸腔積液，包括超量積液4000ml以上。因為腔內壓力高，抽水過快過多，容易造成縱隔膜擺動，造成心跳驟停。那么使用什么方法來限制縱隔過度擺動。在監控生命體征的同時，我們選擇了“抽”“放”結合延緩時間，盡量使縱隔擺動慢下來，以達到維持正常心率的目的。

隨著大量的胸腔積液被抽出，電解質、水、蛋白等物質缺失，容易引起平衡失調。通過臨床試驗認為，在胸腔內的滲出液本身為代謝產物，它不會重新參加體內代謝，要盡量一次性排掉。

臨床試驗表明和證實，一次性抽取胸腔積液，很少發生再次大量胸腔積液的滲出。只要使用大量抗結核藥物，控制住結核病進展，結核性的重新滲出發生的幾率還是很少見的。

結核性胸膜炎滲出引起的胸腔內大量積液，做一次胸腔穿刺抽出積液好處

可以減少胸穿對患者所造成的痛苦與恐懼。減少胸腔粘連的概率，促進吸收，快速恢復，有利于疾病的好轉。

1985年立項研究這一課題，先后無數次針對結核性胸膜炎引起的胸腔積液進行胸腔穿刺。無論量多少，均采用一次性抽凈的方法，收到了最佳效果。無1例失敗。其中兩人胸腔積液量較大，分別一次性抽出2900ml和3800ml積液。

例1：患者，男，25歲。患者自訴：胸悶、咳嗽、低燒數個月余。呼吸困難7天，不能進食4天。1987年8月5日入院，體檢：面色青黃，呈重病容，呼吸困難，42次/分，心率118次/分。右胸叩診為實音，聽不到呼吸音。心尖搏動位于左側腋前線第5肋間。胸正位片，右側看不到肺組織。反拋物線形象，達右肺尖部，縱隔向左側移位10cm。左肺組織形象在左側胸腔外1/2處超量積液。入院時診斷：結核性滲出性胸膜炎(右側胸腔大量積液)。當天下午4:40分，在該患者右胸腋中線10～11肋間處消毒后局麻，實施“胸腔穿刺術”。在嚴密觀察生命體征的同時，抽出胸腔內黏稠液體，共9個半瓶，總劑量為4800ml。積液呈“高粱米湯色”。一次性“抽、放、凈”，歷時1小時40分鐘。該患者無任何不良反應。經過3個月1NH S R強化性治療后出院。回家后維持治療9個月(1NH.R)。追蹤觀察24年，結核性胸膜炎預后良好，無任何不良反應。目前，可從事體力勞動。

大量或超量胸腔積液，做胸腔穿刺是完全可以一次性抽凈的。但應該注意幾個問題：①“抽、放”結合延緩穿刺時間，防止縱隔擺動過大、過快。②嚴密監控生命體征變化，詢問患者自身感覺情況，相互溝通，相互配合。一次性把胸腔積液抽凈。③胸穿前，要注意患者的體質。是否合并其他疾病。如：心、腎、肝重要臟器是否有損傷。能否承受胸穿帶來的恐懼和痛苦，以及手術時間過長。必要時需停止胸穿，嚴防意外死亡。

積極的一次性胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。積極抽液近期治愈率100%，病程長，胸腔積液存在時間過久，胸膜肥厚發生率必然增高。抽吸胸腔積液須準確定位，以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢，抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定，抽液時需避免發生胸膜休克，一旦患者出現煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應，應立即停止抽液，取平臥位，輕者休息片刻即可恢復，個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松5～10mg后即可緩解。

結核性胸腔積液的預防措施

積極防治原發病：胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發病是預防本病的關鍵。

增強體質，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質，提高抗病能力。

注意生活調攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。