結節(jié)病誤診分析并相關文獻復習2例

摘 要 目的：提高對結節(jié)病胸部影像學的認識，減少誤診率。方法：回顧性分析2例初診時胸部影像誤診，后經(jīng)臨床和病理確診的結節(jié)病患者，并對相關文獻進行復習。結果：2例結節(jié)病均有肺門、縱隔淋巴結腫大，1例雙肺散在分布大小不等結節(jié)。結論：兩肺門對稱性淋巴結增大和(或)縱隔淋巴結增大是胸部結節(jié)病常見影像學表現(xiàn)，不典型影像學容易誤診為其他疾病，需密切結合臨床進行診斷。

關鍵詞 結節(jié)病 誤診 胸部CT

結節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)性病變，病理上以非干酪性壞死性肉芽腫表現(xiàn)為特征，可累及全身多個臟器，如肺、肝、脾、全身淋巴結、皮膚及骨骼等，80%～90%有胸部受累［1］。好發(fā)于20～40歲，男女比例相等。由于結節(jié)病胸部受累臨床癥狀輕或無，常在胸部影像檢查中發(fā)現(xiàn)［2］。總結結節(jié)病胸部CT特征，分析誤診原因，并進行文獻復習，以提高認識減少誤診。

資料與方法

例1：患者，女，34歲，因咳嗽2周于外院進行胸片檢查：右肺門影增大增濃，兩肺見斑片狀及結節(jié)狀模糊影。抗感染治療兩周，癥狀未見明顯改善來本院進行胸部CT檢查：右肺門及縱隔淋巴結增大，兩肺散在小結節(jié)及斑點狀磨玻璃，診斷為兩肺轉移性腫瘤伴縱隔肺門淋巴結轉移可能性大。后轉診至上級醫(yī)院進一步檢查，經(jīng)隨訪患者于外院進行纖維支氣管鏡檢查，左肺上葉支氣管黏膜充血，見散在小結節(jié)，取病理活檢示肉芽腫性病變，免疫組化特殊染色顯示網(wǎng)染(+)，結合特殊染色考慮結節(jié)病。于外院進行糖皮質激素治療4周后復查CT示兩肺門及縱隔淋巴結較前縮小。

例2：女，40歲，因體檢時發(fā)現(xiàn)兩側肺門不對稱性增大，無不適主訴，來本院進行胸部CT掃描：兩肺門及縱隔淋巴結腫大，診斷為淋巴瘤可能性大。后請外院會診，認為結節(jié)病不能除外，進行實驗性治療4周后兩肺門及縱隔淋巴結腫大明顯縮小。

檢查方法：用4排螺旋CT掃描機，層厚和層距10mm，從胸廓上口至膈肌連續(xù)掃描，在病變處加高分辨掃描，層厚2mm，140kV，MA并行增強掃描，采用非離子型對比劑優(yōu)維顯300，肘靜脈團注80ml，流率3ml/秒，注射25秒后開始掃描，部分病例做了病灶層面的延遲掃描。

結 果

2例影像表現(xiàn)為肺門及縱隔淋巴結腫大，淋巴結密度均勻，無明顯融合，支氣管受壓。1例雙肺內(nèi)彌漫分布結節(jié)狀影及斑點狀磨玻璃病灶，部分實變，結節(jié)直徑1～3mm，部分邊界較清，多位于小葉中心，以雙肺胸膜下多見，伴有小葉間隔增厚，且伴有右肺門及縱隔淋巴結腫大，患者有咳嗽、氣促等癥狀，故誤診為轉移性腫瘤，1例影像表現(xiàn)兩肺門淋巴結不對稱性腫大，縱隔淋巴結腫大，密度均勻，縱隔邊緣呈波浪狀改變，誤診為淋巴瘤。

討 論

胸部結節(jié)病的典型影像學表現(xiàn)為兩肺門淋巴結對稱性腫大伴有或不伴有縱隔淋巴結腫大，縱隔淋巴結增大常多區(qū)同時發(fā)生，以中縱隔淋巴結增大為最常見，常見部位為主動脈肺動脈區(qū)、隆突下區(qū)及氣管旁淋巴結，前后縱隔淋巴結增大少見。肺內(nèi)病變主要沿支氣管血管周圍結締組織鞘及小葉間隔發(fā)展蔓延，致肺間質纖維化肺部網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影，結節(jié)直徑一般＜1mm的結節(jié)，晚期可見肺廣泛纖維化改變。

本文2例不典型影像學表現(xiàn)主要：①1例患者不僅肺門淋巴結腫大，而且前中后縱隔淋巴結均有腫大，以中縱隔淋巴結腫大為主，誤診為淋巴瘤；②另1例有肺部多發(fā)結節(jié)，結節(jié)＞1mm，且僅伴有一側肺門淋巴結腫大誤診為轉移性腫瘤。分析誤診原因：①對結節(jié)病重視不足、認識不夠，過分強調(diào)典型結節(jié)病的影像學表現(xiàn)，對非典型胸部結節(jié)病影像學表現(xiàn)不熟悉；②缺乏較詳細的臨床資料，僅根據(jù)影像學表現(xiàn)進行診斷，未能將影像學資料與臨床資料緊密結合并綜合考慮。

不典型胸部結節(jié)病的診斷要特別慎重，單從影像學上進行鑒別很困難，需密切結合臨床，才能減少誤診［3］。

胸部結節(jié)病淋巴結腫大主要應與淋巴瘤、肺結核及肺癌等疾病鑒別。淋巴瘤通常以縱隔淋巴結增大為主，常位于前中縱隔，易融合成塊，后縱隔淋巴結腫大相對少見。而結節(jié)病多以肺門淋巴結增大為主，縱隔淋巴結增大多位于中縱隔，較少融合成塊，囊變罕見，增強掃描多呈中、重度強化，邊界較清。肺結核也可引起肺門、縱隔淋巴結增大，但多數(shù)為一側肺門增大，少數(shù)兩側增大以一側明顯，增強掃描呈典型環(huán)狀強化；而結節(jié)病多為雙側肺門增大，常較對稱，有時腫大的淋巴結很大，這在結核病中較少見，增強掃描呈中、重度強化，與結核不同。當兩者鑒別困難時，需結合臨床。

肺內(nèi)多發(fā)小結節(jié)應與粟粒型肺結核、血行播散性肺轉移、癌性淋巴管炎、矽肺、彌漫性細支氣管肺泡癌等鑒別。粟粒型肺結核粟粒以三均為主(分布均勻，大小均勻，密度均勻)，邊緣模糊，全身中毒癥狀重，常伴有高熱。血行播散性肺轉移以雙肺外帶中下野多見，大小不等，邊界清晰，縱隔窗結節(jié)呈軟組織密度影。癌性淋巴管炎是沿淋巴管分布的小結節(jié)影，大小不等，邊界較清，呈串珠樣表現(xiàn)，可見小葉間隔增厚，常和肺內(nèi)原發(fā)病變同時存在。而結節(jié)病肺內(nèi)以中軸結構增粗及間質纖維化為主，見沿淋巴管分布的小結節(jié)，邊界清，大小不等，可呈串珠樣表現(xiàn)，少見孤立性結節(jié)。矽肺小結節(jié)以雙肺中下野多見，類圓形，邊緣光滑或不光滑，周圍有局限性肺氣腫。一般結節(jié)中央密度較高。彌漫性細支氣管肺泡癌的結節(jié)直徑多在1～3cm，邊緣可銳利或不清，多位于小葉中心，可伴小葉間隔增厚，并與磨玻璃影及肺實變區(qū)共存，以下肺野多見。單從肺內(nèi)病變上看很難區(qū)別，需結肺門、縱隔淋巴結有無增大及臨床資料進行綜合分析，才能得出較準確的診斷。

參考文獻

1 中華醫(yī)學會呼吸病學會結節(jié)病學術組.結節(jié)病診斷及治療方案(第3次修訂稿草案).中華結核和呼吸雜志，1994，17:9.

2 孫莉莉.結節(jié)病合并胸腔積液1例.河北醫(yī)藥，2004，26:384.

3 顧占軍，潘紀戌，等.不典型胸部結節(jié)病的CT表現(xiàn).中華放射學雜志，2003，37(4):303-306.