腹腔鏡下全膀胱切除原位新膀胱術(shù)的護(hù)理1例

腹腔鏡下全膀胱切除原位新膀胱術(shù)，此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、新膀胱功能好，手術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)還能很好地保護(hù)患者自身的免疫機(jī)制，提高生活品質(zhì)，此術(shù)式已具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。腸代新膀胱的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后患者能夠接近正常的排尿，有足夠的容積，有正常的控尿機(jī)制和排尿的感覺，內(nèi)部的壓力不能太高，以防對(duì)上尿路形成反壓力及尿失禁^[1]。有學(xué)者認(rèn)為，原位新膀胱已逐漸替代其他尿流改道的術(shù)式，成為尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)^[2]。2010年11月29日收治膀胱惡性腫瘤(廣泛肌層浸潤(rùn)型)患者1例，經(jīng)腹腔鏡下全膀胱切除原位新膀胱手術(shù)后效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，59歲，因間斷無痛肉眼血尿8個(gè)月，近日持續(xù)無痛肉眼血尿20天而入院。查體：血常規(guī)、肝腎功能，凝血功能未見明顯異常。泌尿系彩超：膀胱壁隆起性病變，占位性病變不除外，膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)。前列腺鈣化斑(3.5cm×26cm)。腹部彩超：脂肪肝。心臟彩超：主動(dòng)脈硬化，左心室順應(yīng)性減低。膀胱前列腺CT示：膀胱左后壁新生物不除外，建議膀胱鏡檢，前列腺鈣化灶(41cm×34cm×4cm)。膀胱鏡檢及膀胱病損診斷性電切檢查，可見：菜花樣腫瘤位于三角區(qū)，三角區(qū)廣泛隆起病變一直向膀胱左側(cè)壁延伸，呈地毯樣病變，表面出血伴壞死組織，左輸尿管開口視野不清，觀察膀胱頸部，可見除6點(diǎn)位置膀胱頸部黏膜尚完整，剩余膀胱頸部均廣泛增厚、爛棉絮樣，表面壞死組織、出血。鏡檢后病理結(jié)果回報(bào)：(膀胱)移行細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)，侵犯肌層。肌層浸潤(rùn)，膀胱腫瘤廣泛，多發(fā)、侵犯三角區(qū)及膀胱頸部。在全身麻醉下行腹腔鏡下全膀胱切除原位新膀胱術(shù)。全身麻醉后行五點(diǎn)穿刺法，建立氣腹、置入腹腔鏡、4個(gè)套管及操作器械。先行左右盆腔淋巴清掃術(shù)：徹底切除雙側(cè)閉孔、髂血管周圍脂肪淋巴結(jié)組織。再行根治性膀胱切除術(shù)：游離膀胱腹側(cè)，剪開雙側(cè)盆筋膜，縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體；游離輸精管和精囊，剪開狄氏筋膜，分離前列腺與直腸間隙；切斷尿道。完整切除膀胱、前列腺、雙側(cè)精囊。最后行正位回腸代膀胱術(shù)：截取離回盲部10～15cm處回腸段約40cm為新膀胱材料，對(duì)系膜緣縱行切開該腸段后M型折疊，用3/0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合，形成貯尿囊，重建膀胱。在貯尿囊后頂部?jī)蓚?cè)各戳一小口，將輸尿管斷端修剪后行輸尿管再植吻合。縫合關(guān)閉貯尿囊，尿道留置尿管，在尿管指引下遠(yuǎn)端貯尿囊底部與尿道端間斷縫合、用2/0可吸收線逐針結(jié)扎吻合。留置術(shù)部引流管及雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，縫合各切口及固定各引流管道。

護(hù) 理

術(shù)前護(hù)理：①了解患者的性格特征及心理狀態(tài)，針對(duì)患者的心理問題進(jìn)行必要的溝通和解釋。②向患者介紹手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方式和相關(guān)知識(shí)。講解各種管道的作用，以消除手術(shù)后身體管道過多造成的恐懼心理。③向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、術(shù)前注意事項(xiàng)等。解答患者所關(guān)心的問題減輕其心理負(fù)擔(dān)。④啟動(dòng)社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)，消除其緊張、恐懼心理，使患者在最佳的生理狀態(tài)下，以積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。⑤囑患者應(yīng)戒煙戒酒，指導(dǎo)其做有效的咳嗽、咳痰及深呼吸運(yùn)動(dòng)，以減少術(shù)后長(zhǎng)期臥床而引起的并發(fā)癥。

病情觀察：術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并準(zhǔn)確記錄。注意患者神智變化，觀察口唇、甲床的顏色，皮膚黏膜的溫度、色澤。觀察傷口有無岀血及滲血。

管道護(hù)理：術(shù)后管道多，包括留置胃管、尿管，術(shù)部引流管、雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管。護(hù)理患者時(shí)應(yīng)注意：①保持各管道銜接的緊密，觀察管道中有無氣泡、血凝塊；②各種管道應(yīng)保持通暢，固定妥善，避免脫出、打折及彎曲；③各種管道需做明確標(biāo)注；④應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。⑤觀察各管道的顏色、性狀、量，并準(zhǔn)確記錄。⑥應(yīng)對(duì)患者及家屬介紹各管道作用，了解各管道的重要性，出現(xiàn)異常時(shí)的表現(xiàn)，配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病進(jìn)行更好的治療及護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

飲食護(hù)理：因患者合并腸道手術(shù)，故留置胃管給予持續(xù)胃腸減壓，并遵醫(yī)囑通過靜脈輸液途徑來補(bǔ)充機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2～3天后患者腸道功能恢復(fù)后，可給予高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪及鈉鹽為原則的飲食。且要按照清流質(zhì)-流質(zhì)-少油半流食或少渣半流食-少油飲食，禁用過甜及產(chǎn)氣的食物。定量進(jìn)食，逐漸加量，嚴(yán)格控制。如有惡心、嘔吐，需查明原因后再進(jìn)食。防止術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻，腸壞死、腸瘺等并發(fā)癥，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，腹膜炎，敗血癥的可能；手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，消化道應(yīng)激性潰瘍、出血的可能等危及生命的可能。

并發(fā)癥護(hù)理：①岀血的觀察：護(hù)理過程中觀察患者傷口術(shù)部敷料是否有出血的情況，隨時(shí)觀察血壓、心率變化；保持患者胃腸減壓引流通暢，觀察引流液的性狀及引流液是否增多；密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)等情況；觀察下肢血運(yùn)情況；避免患者劇烈咳嗽、大哭、大笑、用力大便等，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。②感染的預(yù)防：患者手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多，導(dǎo)致免疫力的下降，護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌制度；注意體溫的變化，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征象；并及時(shí)更換被污染的敷料；加強(qiáng)靜脈液路及各種管道的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持；遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素。③壓瘡的預(yù)防：因患者需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，應(yīng)用軟枕、氣墊床，協(xié)助患者2小時(shí)翻身1次，且盡量2人協(xié)助，避免碰觸傷口及引流管而導(dǎo)致脫出、岀血；定時(shí)按摩受壓處皮膚組織；每天給患者擦浴，大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗，保持皮膚清潔、舒適；保持床單位清潔、平整、干燥、無碎屑。

早期新膀胱排尿功能鍛練：術(shù)后2～3周開始鍛練新膀胱的反射功能，應(yīng)定時(shí)夾閉、開放導(dǎo)尿管。開始時(shí)每30分鐘放尿1次，以后每1～2小時(shí)放尿1次，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。因新膀胱沒有環(huán)形肌，其神經(jīng)不受排尿中樞控制，故拔尿管后患者應(yīng)每天做提肛肌訓(xùn)練。每天練習(xí)20～30分鐘，每天3～6次即可，加強(qiáng)膈、腹肌的收縮，可提高尿道與新膀胱連接部位的張力，增加尿道、尿道括約肌的阻力，從而有效提高排空膀胱的能力及控尿能力^[3]。

出院康復(fù)指導(dǎo)

囑患者合理膳食、戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡。因能更好地控制排尿，每天應(yīng)多做提肛肌運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)腹肌及盆底肌肉的鍛煉。白天應(yīng)多飲水，2500～3000ml/日，有利于稀釋尿中毒素，預(yù)防高氯酸中毒。晚上應(yīng)少飲水，因新膀胱可控性差，防止尿失禁發(fā)生。應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)查。

討 論

患者術(shù)后恢復(fù)良好，拔除尿管及兩側(cè)輸尿管導(dǎo)管后排尿正常，無夜間尿失禁等并發(fā)癥，于術(shù)后1個(gè)月治愈出院。膀胱惡性腫瘤的患者，如無禁忌證，原位新膀胱可作為下尿路尿流改道的首選術(shù)式，但回腸原位新膀胱并發(fā)癥可出現(xiàn)在術(shù)后中遠(yuǎn)期，因此，護(hù)理上應(yīng)該對(duì)手術(shù)后患者進(jìn)行終身隨訪。

參考文獻(xiàn)

1 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:378-391.

2 Nabi G，yong SM，Ong E，et al.Is orthotopic bladder replacement the new gold standard?Evidence from a systematic review.J Urol，2005，174:21-28.

3 Varol C，Studer UE.Managing patients after an ileal orthotopic bladder substitution.BJU Int，2004，93(3):266-270.