社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析

摘要：目的：探討在社區防治慢性病的全科醫療模式以成效。方法：在我社區中心開展以全科醫療模式為主的慢性病防治工作。主要采取緊靠辦事處領導，力爭社區居委會的大力支持，深入社區與群眾打成一片，定時為社區居民進行體檢，加強健康教育和慢性病隨訪工作，準確做出社區診斷，對慢性病患者和高危人群進行社區干預，將我社區中心開展全科醫療模式前后兩年的慢性病發生率（新增人數）、控制滿意率、醫療費用支出和群眾知曉率進行對比分析，群眾知曉率主要針對社區60歲以上的老人進行調查，其他指標針對現癥病人進行調查。結果：經過近兩年的全科醫療服務，積極推行健康生活方式和慢性病的社區干預，有效防范了社區慢性病的發生，慢性病發病率和治療經費逐年下降，控制率和群眾知曉率明顯增高。結論：全科醫療模式可有效防范社區慢性病的發生，值得在社區內推廣應用。

關鍵詞：社區慢性病 防治 全科醫療模式 效果分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0007-01

隨著生活水平不斷提高，不良的飲食方式和人口老齡化進程加快，導致社區慢性病的發生率越來越高。在這其中主要以高血壓和糖尿病最為多見，嚴重威脅居民的生活質量，為患者的家庭帶來嚴重的經濟和思想負擔，同時消耗衛生資源。因此，如何最大限度防止慢性病的發生，控制慢性病患者病情進展，減少并發癥的發生，降低致殘率和致死率，是我們探索和解決的核心問題。我們社區衛生服務中心嘗試運用全科醫療模式防治社區慢性病，經過近四年的觀察，效果顯著，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料。月湖區位于江西省東北部，信江中游，是鷹潭市的政治、經濟、文化中心。江邊街道位于鷹潭市中心主城區，月湖區政府所在地，交通便捷，占地面積1.3km2，常住人口近3.4萬人，流動人口近1萬人。60歲以上老年人4590人，占社區總人數的10.4%（常住人口老年人比例達12.1%）。江邊街道社區衛生服務中心共有醫護人員28人，其中管理人員2人，醫生8人，護士9人，其他衛生技術人員9人。根據社區內居民健康檔案顯示，高血壓患者為2448人，約占社區常住人口總數的7.2%，糖尿病患者約622人，約占社區常住人口總數的1.83%。根據對以往資料研究的結果顯示，社區內每月新高血壓患者約為人，新增糖尿病患者約人。

1.2 方法。我們通過不斷改進工作措施，采取不同形式在社區內開展多種社區衛生服務活動。一是加強領導。只有行政領導思想更新和高為度重視，社區衛生工作才能得到組織保障，慢病防治模式才能從單純的醫學行為向綜合的政府行為轉變。我們緊靠辦事處和社區領導，將社區醫務人員和社區工作人員進行整合，對重組人員進行慢性防治知識專業崗前培訓。二是扎根社區。慢性病防治工作需要群眾大力支持，由于下社區進行走訪調查，部分居民不易接受；加之對居民的家居環境、飲食狀況、健康情況及生活狀況等進行調查，需要居民耐心解答，所以我們要和居民打成一片，充分利用人口普查和居委會收取衛生費等方式與居委會干部一起深入社區家庭收集資料。三是抓住重點。針對3種人群、關注3個環節和運用3種手段。掌握4種主要生物指標——血壓升高，血糖升高，血脂異常，超重、肥胖；4種主要危險行為——煙草使用、不合理膳食、身體活動不足、過量飲酒。做到1?2?3”目標，即“1升、2早、3降目標”——提升居民健康行為水平，早診斷、早治療，降低發病、降低病死、降低病殘。四是強化措施。針對不同人群進行分級管理。一般人群加強健康教育，普及衛生知識，養成良好的生活習慣。對高危人群可通過社區免費體檢、職工定期體檢和醫療機構日常診療活動進行篩查并登記，實行干預，改變和避免不良的生活方式和行為，盡可能控制和糾正引起并發癥的危險因素。對慢性病患者進行科學、合理、規范治療，盡早預防并發癥的發生，降低慢性病的致殘率和致死率。

1.3 觀察指標。實施全科醫療模式前后兩年高血壓和糖尿病發生率（新增人數）、控制滿意率、月醫療費用支出和群眾知曉率進行比較。

1.4 統計學分析。本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（X±S），計數資料采用t檢驗，組間對比采用X2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統計學意義。

2 結果

表1 進行全科醫療模式前后每季新增慢性病病例對比分析

組別 高血壓 降低率 糖尿病 降低率

實施前 32 31% 16 44%

實施后 22 9

表2 進行全科醫療模式前后慢性病控制率滿意對比分析

組別 高血壓 升高率 糖尿病 升高率

實施前 25% 132% 20% 160%

實施后 58% 52%

表3 進行全科醫療模式前后平均每月

醫療費用支出對比分析

組別 高血壓（元\\月）〖〗糖尿?。ㄔ猏\月）

實施前 328 489

實施后 160 367

表4 進行全科醫療模式前后群眾知曉率對比分析

組別 高血壓 升高率 糖尿病 升高率

實施前 52% 46% 48% 29%

實施后 76% 62%

3 討論

隨著人民生活水平的不斷提高，對生活質量重視的不斷加強，社區衛生服務機構不僅僅是治療居民疾病的醫療機構，更是城市居民的預防保健組織。社區醫療因就醫方便，醫療費用低廉而廣受居民喜愛，慢性病之所以難以防治的一個重要制約因素便是人力資源匱乏，而以社區為基礎實施慢性病防治措施就可有效的解決這個問題。在社區內開展全科醫療模式可將臨床治療與預防結合起來。

全科醫療具有以下幾種特點：①全科醫療以社區為定向;②全科醫療是一種高素質、協作式的醫療服務;③全科醫療是一種人格化的醫療保健;④全科醫療是持續性、綜合性的醫療保健;⑤全科醫療是以病人為中心、家庭為單位、社區為范圍的醫療保健方式。

社區內慢性病防治的全科醫療模式應堅持以人為本，以保健為中心，完善個人、家庭和社區為一體的醫療預防模式。經過兩年來全科醫療模式在社區進行慢性病的防治，社區內每月新發的慢性病患者數量明顯減少，慢性病的控制率明顯增高，群眾對慢性病防治知識知曉率大幅提升，慢性病治療經費有所下降。因此，以全科醫療模式在社區進行慢性病的防治是較為便捷而有效的一種方式，值得在社區內進行推廣應用。

參考文獻

[1] 王立義.社區慢性病管理面臨的挑戰與對策[J].上海預防醫學雜志，2003(09)