程序化功能性腮腺切除術的探討

摘要：目的：探討改良腮腺切除術的臨床應用。方法：從手術切口、耳大神經保留、面神經解剖、區域性腮腺切除、凹陷性畸形整復和端側神經吻合術的運用等多個方面對腮腺切除術進行改良。結果：隨訪腫瘤均未見復發，無面癱及明顯味覺出汗綜合征，耳周的感覺恢復正常，頜面部基本對稱，無明顯凹陷性畸形，瘢痕隱蔽。結論：可根據患者的個性化情況，程序化地采用功能性腮腺切除術。

關鍵詞：腮腺切除術 面神經 耳大神經 端側神經吻合術 味覺出汗綜合征

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0015-02

傳統的腮腺手術常在患者的耳前和頜下區留下明顯的“S”形瘢痕以及頜后凹、耳前顴弓下畸形；會造成術后耳和腮腺區感覺障礙；易發生味覺出汗綜合征(Frey綜合征)；此外，腮腺切除術后者唾液流量減少，可出現口干等癥狀；甚至有時還出現面癱。我們從多個角度對腮腺切除術進行了改良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2005年2月-2010年2月，以我院口腔頜面外收治的腮腺嚼肌區疾病為主的患者23例。男13例，女10例。年齡19～67歲。其中多形性腺瘤1例，沃辛瘤3例，肌上皮瘤、腺樣囊性癌各2例，黏液表皮樣癌、復發性多形性腺瘤、腺泡細胞癌、第一鰓裂瘺、外傷性涎瘺各1例。腮腺腫瘤中，腫瘤最大直凹陷性徑6.0cm。

1.2 方法。

1.2.1 切口設計。依照面部除皺坷口設計類“N”形切口。起點為耳輪腳根部或耳屏游離緣的后外側面的中部，沿耳屏游離緣的后外側面向下至耳垂，隨后由耳垂前皺紋繞過耳垂至耳垂后溝，并由耳垂后溝向上至耳郭后溝約2/3處弧形轉向下后方進入發際約1cm，并在發際內沿發際傾斜向下延伸。

1.2.2 保留耳大神經。在腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣，病房直至顯露腮腺邊界。分離下界和后界時，應注意耳大神經的保護。耳大神經至腮腺下極附近分為2～5個終支(一般為3支)，分別為面皮支、耳下支和耳后支。面皮支向前分布于腮腺皮膚，常穿越部分腮腺組織，手術中易被損傷，可適當分離后再切斷，待腫瘤切除后移植于腮腺區的皮下。

1.2.3 采用總干法解剖面神經。首先沿外耳道將腮腺組織與之分離，再沿胸鎖乳突肌的前內側緣自下而上分離游離腮腺，直至乳突，將腮腺組織向前上方牽拉，分離暴露二腹肌后腹。此時，用手可捫得莖突，用血管鉗在乳突前內側，在乳突與莖突之間，仔細鈍性分離腮腺組織，找到面神經總干再向外周追蹤達其分支。

1.2.4 區域性腮腺切除的運用。當腫瘤位丁二腮腺的后下極，直徑<5cm時，應采用區域性腮腺四除的方法，僅解剖面神經頸面干及顳面干的部分分支，將腫瘤與其周圍的后下部腺體組織一并從面神經頸面干的表面切除，保留腮腺前上部的腺體及腮腺導管，縫扎腺體斷面。

1.2.5 端側神經吻合術的運用。腮腺惡性腫瘤面神經的某干支或周圍支切除后，或當手術誤傷面神經某分支造成神經缺損無法行端端神經吻合時，可將損傷分支的遠顱段就近端側吻合于面神經的其他正常分支上。用“9—0”無損傷縫線，采取供面神經正常分支的神經外膜、束膜均“開窗”的端側神經吻合技術，修復面神經缺損，既不損傷供神經，也無需切取任何神經，且有單獲得較好的面神經功能恢復。

1.2.6 胸鎖乳突肌瓣整復凹陷性畸形。腮腺切除后，顴弓下及頜后凹的凹陷性畸形最為顯著。根據切除的腮腺量及凹陷的深度和范圍，切取適量的部分胸鎖乳突肌填塞術區凹陷。切取肌瓣時，蒂在上方，以胸鎖乳突肌的淺前部分為主，不要損傷其深面的副神經，然后將肌瓣向缺損區轉位，注意顴弓下及頜后門的填復，將肌瓣整理后在顴弓下、嚼肌表面及下頜角等部位簡單固定縫合即可。

2 結果

23例病例中，4例因擴大切除和頸清掃術的需要增加或延長手術切口，其余均行類“N”形切口；1例行區域性腮腺切除術，腮腺淺葉和全切除術各5例；術中成功保留耳大神經18倒；23例患者均采用總干法解剖面神經；除8例行區域性腮腺切除術凹陷畸形不明顯外，15例實施胸鎖乳突肌瓣摯復凹陷性畸形；4例(2例下頜緣支，1例顴支及1例下頰支損傷缺損)行端側神經吻合術修復面神經缺損；2例行頸清掃術(肩胛舌骨上及功能性頸清掃術各1例)。

患者術后或多或少都有耳垂及耳周區麻木不適，但保留耳大神經者與切除耳大神經者相比較，面積明顯縮小。18例保留耳大神經者術后8個月時，17例感覺能夠完全恢復。術后隨訪6個月～5年，腫瘤均未見復發。除1例進餐時局部稍有潮紅外，無明顯味覺出汗綜合征，頜面部基本對稱，無明顯凹陷畸形，瘢痕隱蔽。

3 討論

依照面部除皺切口設計類“N”形腮腺切除術切口，可以在根治腫瘤的同時最大限度地保存正常組織結構和面容不被破壞，該手術切口具備的優點為：①切口隱蔽，大部分藏于耳屏后、耳后及發際內，與傳統手術切口相比，術后耳前、頜下無明顯可見瘢痕。②通過對術創適當的牽拉，基本能保證術區的充分暴露和腫瘤的完整切除[1]。本組病例中，82.61％成功地采用這種切口進行了腮腺切除術，僅4倒(巨大的多形性腺瘤和復發性多形性腺瘤各1例，腮腺癌2例)因擴大切除或頸清掃術的需要，增加或延長手術切口。我們認為，是否采取類“N”形腮腺切除術切口，決定于腫瘤的大小，腫瘤直徑>5cm時，采用此改良切口則有一定的困難，而腫瘤性質為惡性時，通常需考慮增加切口行頸清掃術。

腮腺區域性切除術[2]是指腮腺腫瘤及瘤周部分正常腺體切除，有別于單純腫瘤剜除術，同樣保證了腫瘤的完整切除，從而去除了復發因素。是否行區域性腮腺切除取決于：①能否保證腫瘤外周有一定的止常腮腺組織作為安全區。②術前臨床、B超等影像學資料腫瘤是否多發或有可能為惡性。③術中快速檢查結果。

腮腺手術中面神經切除或損傷后，采用神經移植或神經移位的方法重建面神經的功能，是較常見的方法。但這些方法均會損傷供醫神經，造成供區神經功能障礙，此外，神經移植后神經再生需通過2個吻合口，常因縫合技巧及纖維組織增生等原因導致再生不完全，甚至失敗。本組4例神經缺損者，僅需在損傷面神經相鄰的分支上，行外膜及束膜“開窗”，不損傷其正常的功能，將損傷的分支遠顱段行端側神經吻合于“開窗”處，通過正常神經的軸突芽出，從而達到恢復缺損神經功能的目的。

腮腺手術后可用胸鎖乳突肌瓣整復凹陷性畸形，防止味覺出汗綜合征，臨床運用證明有效、簡單、可靠。需要強調的是：①應注意胸鎖乳突肌瓣的血供；②防止損傷副神經；③恢復的重點是凹陷最明顯的耳前顴弓下及頒后凹，可靠的縫合很重要。④一般切取部分胸鎖乳突肌，避免給患者頸部外形和運動造成影響。

參考文獻

[1] 毛馳，俞光巖，彭欲，等.改良的腮腺切除術[J].現代口腔醫學雜志，2002，16(1)：62—64

[2] 李東振，余衛星，蔡現良.區域性切除術在腮腺多形性腺瘤中的臨床應用[J].口腔醫學，2003，23(2)：92—93