循證醫學原理對提高大學生醫療保健水平的意義和作用

摘要：近年來我國的醫療水平步步高升，各種醫療保障體系也相繼建立，對保證群眾的身體健康發揮著作用。但是，一些大學的統計數據顯示一大批學生因為身體原因休學或退學，從一些省份的體檢數據也可發現，我國大學生的體質在不斷下降，提高大學生的醫療保健水平勢在必行。而專門針對大學生醫療保健策略相對來說還是缺乏的。循證醫學是今年三十年發展迅速，在提高特殊人群醫療保健水平方面發揮重要作用。

關鍵詞：循證醫學原理 大學生體質 醫療保健 應用與意義

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0019-02

以下疾病引起的TSH升高：①左旋甲狀腺素納在治療過程中的劑量調整；②腎上腺功能不全；③處于嚴重疾病或破壞性甲狀腺炎的痊愈期；④有抗鼠蛋白的嗜異性抗體存在；⑤正在接受人類重組TSH注射；⑥中樞性甲狀腺功能減退等。[1]

1.3 臨床表現。89例患者中有53例患者出現了不同程度的臨床癥狀：其中41例出現了不同程度的畏寒、怕冷、乏力等癥狀；32例記憶力下降；21例浮腫；19例表情淡漠、抑郁和其它心理癥狀；23例腹脹、便秘；17例胸悶、心前區不適；15例甲狀腺Ⅰ度腫大，3例Ⅱ度腫大；9例高血壓。所有患者均沒有血管雜音。

1.4 治療方法。所有患者均給予左旋甲狀腺素納（L-T4）的替代治療。初始劑量為12.5μg/d，每四周隨訪血清FT4以及TSH的水平，如果TSH的水平沒有達到正常的范圍，則在原有劑量的基礎上每三周增加12.5-25μg/d，直到血清的TSH水平恢復至正常范圍。維持此方案治療3個月后，復查所有患者的FT4及TSH的水平，以及血清的甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的水平，并復查甲狀腺B超。

2 結果

2.1 L-T4替代治療對老年亞甲減患者的臨床癥狀、體征以及血脂的影響。用甲狀腺素納（L-T4）替代治療后，53例有癥狀的患者中37例患者的癥狀得到了明顯的改善，尤其以畏寒、怕冷、浮腫、表情淡漠和其它心理癥狀的改善最為明顯。同時L-T4的替代治療后，患者的TC與LDL水平均有明顯下降，參見表1與表2。

表1 89例老年亞甲減患者替代治療后的臨床癥狀

表2 89例老年亞甲減患者替代治療前后甲狀腺激素

2.2 不良反應。用L-T4治療后，在89例患者中有9例出現心悸、心慌加重的癥狀。這7例中5例有冠心病史，4例經服藥調整后癥狀緩解；3例出現心絞痛，停用L-T4后癥狀緩解。

3 討論

亞甲減是常見的內分泌代謝性疾病，在老年人中的發病率尤其高，因其臨床癥狀較微，表現不明顯，加之老年人反應低下，所以容易引起誤診或漏診。臨床上主要依靠實驗室判斷，目前認為，最靈敏和最可靠的實驗室指標是血清的促甲狀腺激素（TSH）的水平[2]。在臨床工作中，對有類似亞甲減癥狀的患者，如畏寒、乏力、腹脹便秘、胸悶、浮腫、高血壓等應及時檢查，測定其血清的FT4及TSH的水平，排除其它器質的疾病與功能性疾病。

引起甲減的病因有多種，主要有：（1）甲狀腺破壞性損害。多種原因可導致的甲狀腺組織的破壞，進而引起甲狀腺激素的合成減少，導致甲減。①甲狀腺本身的疾?。杭谞钕俨糠智谐g、自身免疫性甲狀腺疾病、因甲亢服用抗甲狀腺藥物等情況都可能導致亞甲減的發生。②自身免疫性疾?。豪鏘型糖尿病等。研究發現Ⅰ型糖尿病患者的亞甲減患病率高達5.12%。③其它病因：如干擾素用藥史、頸部放射治療等[3]。（2）甲狀腺激素合成障礙。攝入過量的碘、某些藥物（磺胺類、硫脲類、鋰劑等）都可能導致甲狀腺激素的合成障礙。

亞臨床甲減的不良后果有兩個：①發展為臨床甲減；②導致動脈粥樣硬化、血脂增高、缺血性心脹病等。

用左旋甲狀腺素納替代治療有利有弊。治療的益處：①阻止病程進展為臨床性甲減。亞甲減可認為是甲狀腺功能減退癥的早起階段。每年約有4.2%的患者發展為臨床性甲減，而臨床甲減可導致患者的心功能不全、昏迷、粘液性水腫等疾病。研究表明，及時給予L-T4的替代治療可有效阻止4.3%-13.6%的患者進展為臨床性甲減[4]。②改善癥狀:亞甲減患者的臨床癥狀輕微，表現為畏寒、乏力、腹脹便秘、高血壓、浮腫、心理障礙等，經L-T4的替代治療后上述癥狀得到了明顯的改善。③降低血脂:目前亞甲減與血脂之間的相關性并無統一論斷，但隨機的對照研究表明，亞甲減患者的TC和LDL水平較正常水平顯著升高，經L-T4的替代治療后均有顯著下降，固L-T4的替代治療可降低患者的血脂和膽固醇水平，延緩或組織其動脈粥樣硬化的發展和發生。但如果L-T4如果用量過度容易導致亞臨床甲亢、老年癡呆、心悸、心絞痛等不良反應，治療過程中應從小劑量開始，并根據隨訪的TSH水平逐步增加用量，避免不良反應的發生[5]。

總之，老年患者亞臨床甲狀腺功能減退癥通常沒有或僅有輕微的亞甲減癥狀，其診斷依賴于實驗室檢查。左旋甲狀腺素納（L-T4）可有效阻止病程的發展，改善癥狀并降低血脂，但也存在一定的不良反應，治療過程中應定期隨訪TSH的水平，及時調整L-T4的劑量，避免不良反應的發生。

參考文獻

[1] Canaris GJ，Manowitz，MayorGM，et al.The Colorado thyroid disease prevalence sotudy[J].Arch Jntem Med，2010，162(5):239-241

[2] 金世鑫，郭立新，主編.內分泌代謝病診治精要[M].鄭州大學出版社，2009，103（43）：493-495

[3] Rodondi N，Newman AB，Vittinghoff E，et al.Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure[J].Arch Intern Med，2008，291(39):73-75

[4] Takashima N，Niwa Y，Mannami T，et al.Characterization of subclinical thyroid dysfunction from cardiovascular and metabolic viewpoints: the Suita study[J].Circ J，2010，39(83):192-195

[5] Cooper DS.Thyroid disease in the oldest old: the exception to the rule[J].JAMA，2007，63(28):320-324