卵巢子宮內膜異位囊腫133例臨床分析

摘要：目的：探討卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床特點及分布規律，并為內異癥的診斷及治療提供依據。方法：回顧性分析我院2005年-2007年經手術及病理確診的卵巢子宮內膜異位囊腫133例的臨床及手術資料，對其進行歸納總結。結果：術前診斷符合率達81.20%；內異癥囊腫在雙側卵巢的分布存在差異性，左側50例（37.59%）多于右側37例（27.81%）；術前3個月給予活血化瘀中藥治療的r-AFS評分較空白組低，兩組比較具有顯著性差異（P<0.05）。結論：二維超聲及CA125對本病的診斷具有重要意義；卵巢內異癥囊腫的分布呈非對稱性，左側多于右側；術前給予中藥治療可使盆腔粘連與腹膜異位病灶減少，通過改善盆腔條件，為手術創造條件。

關鍵詞：卵巢子宮內膜異位囊腫 CA125 二維超聲 中藥治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0022-02

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT，以下簡稱內異癥)是生育年齡婦女的多發病、疑難病，在生育年齡婦女中發病率可達10%-15%，近年來發病率呈明顯上升趨勢，70%-80%的病人有不同程度的盆腔疼痛，50%合并不孕，嚴重影響育齡婦女的身心健康和生活質量。雖然它是一種常見的婦科良性疾病，但臨床上常表現出浸潤、破壞、轉移、復發等惡性腫瘤行為，使之成為難治之癥。內異癥的病變部位多位于盆腔內，臨床上病理類型以卵巢型內異癥（ovarian endometriosis，OEM）最為常見，OEM可形成囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫（以下簡稱內異癥囊腫），目前腹腔鏡下囊腫剔除已成為主要的治療手段，本文觀察了133例內異癥囊腫的臨床及手術資料，旨在探討內異癥囊腫的臨床特點及分布規律，并為內異癥的診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2005年1月1日～2007年12月31日在我院行手術治療的卵巢子宮內膜異位囊腫（經手術及病理證實）患者133例，年齡最小17歲，最大53歲，平均年齡33歲，其中以25～40歲年齡段居多，占70.68%。有人流史1次者36例（27.07%），人流2次或以上者18例（13.53%），無人流史者79例（59.40%）。中醫證型分布方面，以氣滯血瘀型為主，共62例（46.62%），其次為腎虛血瘀型，29例（21.80%）。

1.2 臨床表現。本組資料中以盆腔疼痛就診者66例（49.62%），其中痛經35例（26.32%），以盆腔腫物就診者56例（42.11%），不孕癥為主訴就診者6例（4.51%），月經異常者2例（1.50%），患者可有多種臨床癥狀。術前經盆腔黑白B超檢查提示卵巢巧克力囊腫/稠液性包塊100例（75.19%），術前檢測血清CA125者116例，其中陽性者（以CA125>35U/ml為標準）70例（60.34%），其中大于200U/ml者4例。術前檢測EMAB陽性者僅3例。

1.3 手術治療。術中行腹腔鏡下子宮內膜異位囊腫剔除者108例；行腹腔鏡下患側卵巢切除者4例，全部年齡均大于45歲；行腹式手術者24例，其中6例同時行全子宮切除術，僅1例行根治性手術，其余行腹式手術主要為術前包塊性質未明確，血CA125明顯升高，不能排除惡變可能，以及盆腔粘連嚴重粘連，增加手術難度所致。

1.4 r-AFS評分。將收集到的133例病歷，根據術前干預治療情況進行分組，分為中藥組（術前接受活血化瘀中藥治療3個月）32例，空白組101例。根據患者病歷資料中手術記錄的具體描述，嚴格按照美國生育協會1985年修訂后的子宮內膜異位癥分期法(r-AFS)標準，對患者進行r-AFS評分，此分期法根據病灶的大小、深淺，附件粘連的范圍及厚薄程度，以及子宮直腸窩的封閉程度進行評分，將子宮內膜異位癥分為四期：Ⅰ期（微小）1～5分，Ⅱ期（輕度）6～15分，Ⅲ期（中度）16～40分，Ⅳ期（重度）>40分，評分工作由兩名經過統一培訓的研究人員完成，取兩者均值。

2 結果

術前診斷為內異癥囊腫108例，診斷符合率達81.20%，誤診25例，占18.80%。術中發現，內異癥囊腫的分布存在差異性，病變累積單側卵巢者87例，其中左側50例（37.59%）多于右側37例（27.81%），雙側卵巢均受累者為46例（34.59%），與文獻報道相符[1]。根據手術記錄的具體描述進行r-AFS評分，結果：中藥組Ⅱ期者1例（3.1%），Ⅲ期者20例（62.5%），Ⅳ期者11例（34.4%）；空白組Ⅱ期者3例（3.0%），Ⅲ期者20例（41.6%），Ⅳ期者56例（55.4%）。中藥組r-AFS評分為41.94±25.62分，低于空白組55.79±31.67分，兩組比較具有顯著性差異（P<

0.05）。（見表1）

表1 兩組子宮內異癥囊腫患者r-AFS評分比較（X±S）

分組 N X±S（分） t P 95%CI

下限 上限

中藥組 32 41.94±25.62

空白組 101 55.79±31.67

2.250.026-26.03-1.68

3 討論

3.1 二維超聲及CA125對卵巢內異癥囊腫的診斷價值。

3.1.1 二維超聲與內異癥囊腫。卵巢子宮內膜異位囊腫囊壁外緣較清晰，但內壁毛糙，囊腫內回聲根據月經周期、病程長短不同而有一定特征性的改變，可表現為均勻稀疏低回聲、均勻云霧狀低回聲、混合云霧狀回聲、實性為主不均回聲[1]。劉維明[2]統計了該院應用B超監測卵巢子宮內膜異位囊腫患者120例，臨床及術后病理診斷符合率達85.0%以上。本研究結果顯示，術前B超診斷為內異癥囊腫共100例，準確率為75.19%。二維超聲顯像技術對診斷內異癥囊腫具有簡便無創傷、重復性好、準確率高的診斷價值。

3.1.2 CA125與內異癥。CA125是一種高分子糖蛋白，一種膜抗原，普遍存在于體腔上皮化生組織的細胞膜表面。1986年Barbien等[3]首次報道EMT患者的血清CA125明顯升高，并隨病情的嚴重程度而增加。目前認為子宮內膜異位病灶的細胞表面有CA125存在。異位子宮內膜有較強的分泌CA125的功能，通常是正常內膜分泌能力的2～4倍。內異癥患者CA125水平升高，可能是由于異位內膜分泌功能增強，以及異位病灶損傷腹膜，使得大量CA125抗原自破損腹膜處進入血液循環，使外周血CA125升高。本研究中，術前檢測血清CA125者116例，其中陽性者（以CA125>35U/ml為標準）70例（60.34%），提示CA125血清的測定有助于OEM的診斷。閆玲等[4]的研究發現血清CA125在異位癥患者中明顯升高，且隨r-AFS分期的增高而升高，CA125水平隨子宮直腸窩是否封閉及封閉程度的逐漸加重而升高，并隨盆腔粘連程度的加重而升高，CA125水平亦隨痛經程度的加重而升高，認為CA125可作為評判內異癥嚴重程度的輔助指標，并可作為術前評價內異癥盆腔粘連嚴重程度的一個指標。

3.2 卵巢子宮內膜異位囊腫分布的特點。內異癥時腹膜病變范圍廣，形態多樣，冷金花等[5]對62例內異癥患者的病灶分布進行了研究，發現盆腔后半部腹膜內異癥病灶占80.8%，左側（58.0%，127/219）多于右側（42.0%，92/219）。本研究結果亦顯示左側卵巢發生的子宮內膜異位囊腫明顯多于右側，這一分布特點與文獻報道一致[5，6]。原因可能與雙側盆腔血管結構不同以及乙狀結腸存在有關，由于左側盆腔中乙狀結腸的存在，使倒流的經血不易到達盆腔液中被稀釋和被免疫細胞所清除，易于積聚在局部，增加異位內膜種植的機會，因而也更易發生此側盆腔粘連。異位病灶于盆腔內分布呈非對稱性特點，提示手術中應注意對這些部位的探查，以達到病灶進一步清除的目的。

3.3 盆腔狀況的分析。子宮內膜異位癥具有生長、浸潤，甚至類似惡性組織的播散能力，同時也是一種非感染性疾病，具有類似炎癥的纖維化、粘連形成等反應，其粘連的特點是范圍大而致密，容易使盆腔內器官的解剖功能異常，為臨床治療帶來困難。本研究顯示，133例內異癥囊腫中Ⅲ期-Ⅳ期患者達80%以上，表明子宮內膜異位癥r-AFS分期高、盆腔狀況差是普遍的現象。r-AFS評分高表明病灶直徑大、部位深，附件粘連廣泛、致密，子宮直腸窩封閉嚴重，造成手術剝離內膜異位囊腫及分離盆腔粘連難度增大，手術時間延長，甚至有中轉開腹可能，嚴重影響患者術后的恢復。r-AFS分期對于評估手術的難度、術后的復發也起到一定的作用。

3.4 術前干預對盆腔狀況的影響。術前應用西藥內美通、米非司酮以及GnRHa等藥物，可縮小內異癥病灶，減少內異癥的活性以及減少粘連的形成。梁雪芳等[7]的研究顯示，術前3個月給予中醫藥綜合療法治療，包括中藥內服根據月經周期調整用藥、中藥莪棱灌腸液保留灌腸、四黃散外敷下腹，87例手術患者未發生手術任何嚴重并發癥，手術順利完成，提示有效的術前中醫藥綜合療法，亦能通過改善盆腔狀況使手術順利。本研究結果顯示，中藥組患者r-AFS評分為41.94±25.62分，低于空白組55.79±31.67分，兩組患者的r-AFS評分比較，差異有顯著性（P<0.05），說明術前應用活血化瘀為主中藥治療，能夠降低盆腔內異癥患者的r-AFS評分，與術前沒有經過藥物治療的空白組相比，中藥療法可使盆腔粘連與腹膜異位病灶減少，通過改善盆腔條件，降低手術難度和風險，使手術順利進行。中藥治療后患者盆腔粘連和腹膜散在的異位病灶減少，提示中藥療法對內異癥微小的病灶有較好的控制作用，對于抑制疾病的進展，防止術后復發亦起到重要的作用，中藥對內異癥治療的確切療效目前已得到世界的公認。有關內異癥囊腫術前中醫藥干預治療的隨機、大樣本、設立雙盲對照的研究值得進一步探索，為臨床應用提供理論依據。

參考文獻

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