全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對第二產程的影響

摘要：目的：探討全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對第二產程的影響。方法：選擇初產婦100例，分兩組，A組（全產程組，宮口開張1.5～3.0cm）、B組（未采用分娩鎮痛組）。A組采用蛛網膜下腔給藥后硬膜外腔留管產婦自控鎮痛（CSE+PCA），B組按產科常規處理，不給任何鎮痛藥物。觀察A組的鎮痛時間、鎮痛起效時間、運動阻滯、鎮痛滿意度等；觀察兩組的各時間點VAS評分、第一、二、三產程時間、出血量、新生兒Apgar評分、分娩方式、不良反應、剖宮產率等。結果：A組第一產程和第二產程均短于B組，A組剖宮產率低于B組。結論：全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛，鎮痛效果滿意，不良反應少，能縮短第二產程，降低剖宮產率，對產婦和新生兒無不良影響。

關鍵詞：全產程 分娩鎮痛 第二產程 影響

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0024-02

在醫學上通行的疼痛主觀評分表上，疼痛程度從0級到10級逐級加重，對最疼痛也就是10級疼痛的描述就是生產的疼痛，可見分娩疼痛之劇烈[1]。在人性化管理的今天，實施全產程分娩鎮痛勢在必行。本文旨在探討全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對產科分娩第二產程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇22～30歲、身高155～175cm、體重55～80kg、ASAI～II級，無椎管內麻醉禁忌癥，無明顯產科病理因素，足月頭位單胎擬行陰道分娩的自愿要求行分娩鎮痛的初產婦100例（在我院住院待產）。分2組，每組50例。A組（全產程組）：宮口開張1.5cm～3.0cm；B組（對照組）：未采用分娩鎮痛。2組產婦年齡、身高、體重、妊娠周數及ASA分級等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。采用分娩鎮痛的產婦在分娩鎮痛開始簽分娩鎮痛知情同意書。A組在宮口開張1.5～3.0cm開始采用蛛網膜下腔給藥后硬膜外腔留管產婦自控鎮痛（CSE+PCA），兩組的產婦均選擇L2～3或L3～4為穿刺點，硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，于硬膜外穿刺針內置入25G腰麻穿刺針，見腦脊液流出后，緩慢注入舒芬太尼（為宜昌人福藥業有限公司產品，批號2110404）6μg（用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1ml）于蛛網膜下腔，退出腰麻針后向頭端置入硬膜外導管3.5cm，用膠布固定硬膜外導1.3 觀察指標及標準。①連續監測產婦血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及宮腔壓力、胎兒心率。②觀察鎮痛起效時間。③觀察蛛網膜下腔給藥后10、15、30、60、90、120、180min時的視覺模擬評分（VAS，0分為無痛，10分為劇痛）、鎮痛滿意度（VAS評分：0～3分為滿意；4～5分為基本滿意；6～10分為不滿意）、鎮痛持續時間（蛛網膜下腔給藥后至產婦VAS≥3分需追加硬膜外給藥的鎮痛持續時間）和改良Bromage評分（0分為雙下肢活動自如；1分為雙下肢活動自如，但有麻木感；2分為只能屈膝和雙腳；3分為只能活動雙腳；4分為雙下肢不能活動）。④硬膜外給藥后10、15、30、60、90、120、180、240min時的VAS評分，鎮痛藥的總用量（總ml數）、鎮痛滿意度、改良Bromage評分；⑤各組產程時間（第一產程、第二產程、第三產程）、出血量、新生兒評分、縮宮素使用情況、分娩方式（經陰道分娩、器械助產、剖宮產）。⑥觀察不良反應（瘙癢、胎心異常改變、尿潴留、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等）。瘙癢評分標準：1分為無瘙癢；2分為輕度瘙癢，無搔扒動作；3分為中度瘙癢，有搔扒動作；4分為嚴重瘙癢，持續搔扒；5分為極為嚴重瘙癢，搔扒也難以忍受。尿潴留：產婦分娩后屬非產科原因出現排尿困難，插尿管以幫助排尿或恢復正常排尿功能。

1.4 統計學分析。運用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(X±S)表示，多組間成組數據采用單因素方差分析，不同時點數據采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用X2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組新生兒Apgar評分比較。2組新生兒出生后1分鐘評分均在9-10分，5分鐘評分均為10分，2組比較無統計學差異（P＞0.05)。

2.2 A組的第一產程時間、第二產程時間與B組的第一產程時間、第二產程時間比較有統計學差異(P＜0.05)；B組的剖宮產率與A組相比有統計學差異(P＜0.05)；2組的第三產程時間、縮宮素使用率、出血量和器械助產率相互比較無統計學差異（P＞0.05)，見表1。

表1 2組產程、分娩方式、縮宮素使用及出血量情況（X±S）（n＝50）

組別 產程（min） 分娩方式[（n）%]（n＝50） 縮宮素使用 出血量

第一產程 第二產程 第三產程 剖宮產 器械助產 順產 [（n）%]（n＝50） (ml)

A組 428.8±87.4① 27.9±10.7① 6.7±1.9 1（2） 0（0） 49（98） 2（4） 175.6±40.3

B組 578.3±112.2 56.4±19.3 7.2±2.1 8(16)② 0(0) 42(84) 3(6) 185.5±55.7

注:①與B組比較P＜0.05；②與A組比較P<0.05。2.3 鎮痛效果。A組鎮痛起效快，時間為1.8±0.65min，分娩鎮痛滿意度很好，無鎮痛不滿意的產婦。

2.4 不良反應發生率。A組改良Bromage評分為0-1分;A組的皮膚瘙癢發生率較高，為20%；2組的惡心嘔吐發生率都低，為2-3%；低血壓、呼吸抑制、產后尿潴留等2組均未觀察到。

3 討論

理想的分娩疼痛應具備下列特征：對母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動，產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要[2]。目前腰-硬聯合阻滯分娩鎮痛綜合了腰麻起效快和硬膜外可持續給藥的特點，基本符合這個條件，應用也越來越多。本研究中的A組在宮口開張1.5-3.0cm即開始鎮痛，結果第一產程時間比未行分娩鎮痛組短，與大多數研究相符。分析原因是分娩鎮痛改善了產婦的心理狀態，大大減輕了對分娩的緊張、焦慮等應激反應，提高了痛閾，使子宮收縮協調，宮頸軟化，加速宮口擴張。

第二產程是自宮頸口開全至胎兒娩出，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴張外，胎兒先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因。疼痛沖動經陰部神經傳入S2、3、4脊髓節段，并上傳至大腦，構成典型的軀體痛，其疼痛性質與第一產程完全不同，表現為刀割樣尖銳劇烈疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部，此時需要采取椎管內注射局麻藥方能有效鎮痛[3]。本研究中的A組在宮口開張1.5-3.0cm的潛伏期即開始鎮痛，持續硬膜外給藥，能滿足全產程鎮痛要求。有研究認為，實施早期分娩鎮痛可能會延長第二產程15-30分鐘，并可能增加器械助產的幾率[4]。本研究中的A組的第二產程時間比未行分娩鎮痛組短，分析原因是分娩鎮痛消除或減輕了產婦宮縮痛，使宮縮協調有力；同時硬膜外持續給藥，阻滯了S2、3、4脊神經，使產婦盆底肌肉松弛，使胎兒下降及內旋轉過程中需要克服的阻力減少，促進胎頭的下降；胎頭的下降引起神經體反射，使垂休后葉釋放更多的催產素，利于產程進展[3]；另外，由于疼痛的緩解或消失，產婦得以充分休息，正常飲食，補充能量，以及第一產程的縮短，產婦體力消耗減少，于第二產程能有效地屏氣用力，促使分娩過程順利進行。

胎心異常、低血壓、呼吸抑制等二組均未發生。施行分娩鎮痛最大的不良反應是皮膚瘙癢，A組有20%的發生率，其發生機制目前尚不清楚。現有研究認為中樞途徑遠較外周重要。另外，A組的剖宮產率比B組的剖宮產率低，原因是無痛分娩可以緩解產痛帶來的不良生理反應，避免子宮胎盤血流量的減少，改善胎兒的氧供及產婦子宮收縮的失調現象，從而增加順產率[5]。

4 結論

本研究結果認為，在宮口開張1.5～3.0cm時于蛛網膜下腔注射舒芬尼6μg后聯合0.143%甲磺酸羅哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼的硬膜外腔注射的全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛，起效快、鎮痛效果滿意、持續時間可控、產婦生理影響小、對胎兒無不良影響，能降低剖宮產率，能縮短第二產程，減少產婦體能消耗，利于產后恢復，值得推廣應用。

參考文獻

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