脊髓型頸椎病的病因病理以及推拿治療

摘要：頸椎病是一種較為嚴重的、常見的退行性疾病，嚴重影響人們的生活質量。在臨床中頸椎病共有5種分型，分別是神經根型，脊髓型，交感神經型，椎動脈型和頸型。在對頸椎病各型的治療中方法有許多種，如針灸、藥物、牽引以及對嚴重患者進行手術治療等，在眾多治療方法中推拿治療是最常見最基礎的治療方法。而本文主要是通過臨床工作總結以及查閱相關文獻資料，重點探討脊髓型頸椎病的病因病理以及推拿治療的作用機理。

關鍵詞：脊髓型頸椎病 病因病理 推拿

【中圖分類號】R224.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0029-02

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓，出現一系列功能障礙的臨床綜合征。表現為頸椎間盤退變本身及其繼發性的一系列病理改變，如椎節失穩、松動；髓核突出或脫出；骨刺形成；韌帶肥厚和繼發的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經等組織，并引起各種各樣癥狀和體征的綜合征。頸椎病共有5種分型，分別是神經根型，脊髓型，交感神經型，椎動脈型和頸型，若兩種以上類型同時存在，稱為“混合型”。而脊髓型頸椎病是以頸椎小關節及椎間盤退變為基本病理基礎，繼發形成椎體緣骨贅，并以此壓迫脊髓或支配脊髓的血管，導致的頸脊髓受壓或(和)脊髓血供障礙并引起與之相關的脊髓功能障礙的脊髓病。1952年Brain報道的大樣本脊椎病并將其區分為脊髓型頸椎病和神經根型脊椎病[1]。由于脊髓受損易于致癱而更受到人們的重視，本病多發于55歲以上的中老年人，為嚴重危害中老年人健康的最常見的頸椎疾患之一。本病發病隱匿，不易早期診斷、早期治療。晚期則發生神經系統不可逆損傷，而致肢體功能障礙。

1 臨床表現

本病一般發病緩慢，高發年齡段多在40-60歲，典型表現為:

1.1 眩暈、頸痛、頭痛、頸部疲勞進而出現一側或雙側下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現行走困難，下肢各組肌肉發緊，抬步慢，不能快走，繼而出現上樓梯時需借助扶手，患者雙腳有踩棉花感。繼之一側或雙側上肢麻木、疼痛，手無力、不靈活，精細動作難以完成，持物易墜落。亦有癥狀先出現于上肢，后出現于下肢者。

1.2 軀干部感覺障礙，常在腹部或胸部有如皮帶樣捆綁感即“束帶”感。

1.3 部分患者有括約肌功能改變，如排尿躊躇或尿潴留等排尿困難;大便秘結，性功能減退。病情進一步發展，需借助他人攙扶才能行走，可發展至下肢痙攣，臥床不起，生活不能自理。

1.4 體格檢查。頸部肌肉僵硬，頸椎生理弧度變直甚至呈反弓，項韌帶變性，有結節感，棘突有不同程度的偏移，不在同一直線上。四肢肌力減低，肌張力增高，上、下肢呈痙攣性癱瘓，且上肢在病損節段水平可出現遲緩性麻痹。淺反射減弱或消失，深反射活躍或亢進，可有髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射如:Hoffmann征、Babinski征陽性等。頸后伸位Hoffmann征可提高檢查的陽性率。

1.5 影像。X線片示:鉤椎關節增生，側位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小.椎間隙狹窄，椎體后緣增生較嚴重并突入椎管。CT、MRI檢查示:椎管變窄，黃韌帶增厚，椎體后緣增生物或椎間盤膨出壓迫脊髓。

1.6 脊髓型頸椎病與其他型頸椎病的鑒別診斷。頸椎病各型間的鑒別診斷主要依靠臨床表現及影象檢查，以下是頸椎病其他各型的臨床診斷要點：

1.6.1 頸型。①主訴頭頸肩疼痛等異常感覺并伴有相應的壓痛點;②X線片上頸椎顯示曲度改變或椎間關節不穩等表現;③應除外頸部其他疾患(落枕肩周炎風濕性肌纖維組織炎神經衰弱及其他非椎間盤退行性變所致的肩頸部疼痛)。

1.6.2 神經根型。①具有較典型的根性癥狀(麻木疼痛)且范圍與頸脊神經所支配的區域相一致;②壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性;③影象學所見與臨床表現相符合;④痛點封閉無顯效(診斷明確者可不作此試驗);⑤除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征網球肘腕管綜合征肘管綜合征肩周炎肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。

1.6.3 椎動脈型：①曾有猝倒發作并伴有頸性眩暈;②旋頸試驗陽性;③X線片顯示節段性不穩定或樞椎關節骨質增生;④多伴有交感癥狀;⑤除外眼源性耳源性眩暈;⑥除外椎動脈I段(進入頸6橫突孔以前的椎動脈段)和椎動脈III段(出頸椎進入顱內以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全;⑦手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)。

1.6.4 交感神經型。臨床表現為頭暈眼花耳鳴手麻心動過速心前區疼痛等一系列交感神經癥狀X線片有失穩或退變，椎動脈造影陰性，但在條件許可時，借用一些其他輔助方法，可對確定病變的性質、部位及鑒別診斷有一定幫助，如奎根氏試驗、脊髓造影、椎動脈造影、選擇性脊髓動脈造影、頸椎靜脈造影等。

奎根氏試驗即通過腰4～5穿刺達椎管內珠網膜下腔而測定腦脊液的壓力來斷定有無梗阻。也可以從腦脊液生化檢查中根據其蛋白量的升高來推斷其梗阻程度，了解脊髓受壓情況，從而有助于頸椎病的診斷和鑒別診斷。

脊髓造影，是向椎管內注入碘制劑或空氣來進行脊髓造影。它有助于對椎管及椎管內各種疾患的診斷和鑒別診斷，還可以明確脊髓受壓部位與范圍。但由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，使用造影劑可出現各種反應，具有一定危險性，臨床要從嚴掌握。

2 病因病理

2.1 頸椎椎管狹窄。頸椎椎管矢狀徑對于頸椎病的發病具有重要的病因學意義。一般認為，頸椎椎管矢狀徑正常者即使出現明顯的退行性改變也可能由于存在足夠的緩沖間隙而不產生臨床癥狀或癥狀較輕。而先天發育狹窄的小椎管則常常是脊髓型頸椎病發病的先決條件，其椎管緩沖間隙相對較小，在此基礎上如進一步疊加退行性病理因素則很容易造成脊髓受壓。在頸椎CT片上測量其臨界值為10mm，<10mm為狹窄，而<9mm為絕對狹窄[2]。而中國人一般以椎管矢狀徑<12～14mm為椎管狹窄[3]。

2.2 頸椎椎間盤的退變。頸椎椎間盤的退行性改變是頸椎病發生發展病理過程中最為重要的原因和啟動因素。一般認為，椎間盤在30歲之前即開始發生退變，是人體中最早開始退變的組織。隨著椎間盤退變的進展，椎間盤內壓逐漸降低，因此導致椎間盤高度的減低。

椎間盤高度的減低將影響到椎間盤的正常生理功能。主要表現為椎間盤自身承受、傳遞生理載荷及均布應力功能被削弱。多數頸椎間盤退變并不引起臨床癥狀，但由于頸椎間盤對于各種急性或慢性外力的抵抗能力減弱，其后方的纖維環就容易發生破裂，由此導致髓核向后突出，突出的髓核無論是否穿破后縱韌帶均可能對頸脊髓形成壓迫。

椎間盤高度的減低又將加重關節突關節及鉤椎關節的承載并使其增生肥大，另外相鄰椎體趨向于相互靠近，后縱韌帶變得松弛，椎間盤纖維環也向四周膨隆；黃韌帶的承載增大也會使其本身增厚并逐漸失去彈性直至最后向椎管內形成皺摺，這些病理性因素與椎間盤一道對頸脊髓形成壓迫。

2.3 頸椎動態因素。頸椎的屈伸活動均可能使脊髓壓迫程度加重。當頸椎前屈時，椎體后緣的骨刺對脊髓的壓迫加重;而頸椎后伸時，椎體的反滑脫及黃韌帶所形成的皺摺又成為新的致壓因素。椎間盤的退變常使頸椎的穩定性降低，而椎間盤高度減低又使后縱韌帶變得松弛，相鄰椎節間活動度增大，從而使頸椎出現半脫位并可刺激或壓迫脊髓及其周圍的血管，而導致出現臨床癥狀。

在頸椎的屈伸活動以及可能伴隨的異常活動中，椎體后緣的骨刺、椎間盤、后縱韌帶以及后方的黃韌帶將對脊髓從不同方向產生壓迫，從而造成脊髓的微小損傷，使其發生不可逆的病理性改變。

3 推拿治療

3.1 推拿操作。主要用拇指點壓法由輕到重反復多次操作于頸項部肌肉，解除頸項部肌肉緊張、痙攣。手法宜柔和、深透，循序漸進，不可用暴力蠻力。在使用扳法調整頸椎間關節對位關系時，要密切觀察患者的反應，及時調整手法的角度及力度，以達到最佳的治療效果。

具體操作：按五條線路作頸部肌肉的彈撥，力量由輕到重，以病人可耐受為度。然后行頭部八卦點運法，徒手牽引下頸椎復位，一般可聽到明顯的響聲，表示復位成功。生物力學實驗表明[4]，頸椎在彈性固定后，旋轉時自C2椎體以下各椎體位移量相等。患者如無眩暈，囑患者做頸部大范圍的旋轉活動，范圍要大，速度慢。一般十天為一療程，前十天每天一次，以后根據具體情況做調整。

3.2 推拿的作用機理。推拿手法刺激是通過脊柱交感鏈傳導到交感神經中樞，可能反射地使交感神經緊張度降低、血管擴張、改善椎動脈血供，促進植物神經的功能恢復;通過對皮膚、深筋膜和肌肉附著起止點的神經末梢感受器的刺激，可以改善肩背部的血液循環，消除肩背肌的緊張和痙攣，松解局部粘連，起到舒筋活血、通經活絡的作用。通過對頸部的復位，拔伸牽引時可瞬間減低椎間盤內壓力，增加頸椎椎間隙的寬度，改善或矯正頸椎關節錯位或對合上的不合理現象，伸展黃韌帶、后縱韌帶，減輕椎管內壓力，增加椎管內容積，促進腦脊液循環，減少硬脊膜和脊髓的直接受壓的機會，同時可使頸部血管伸展，促進頸部血液循環，這樣使椎管內外關系在此基礎上達到新的平衡[5]。同時推拿可能通過局部熱效應，使血管擴張、血流加快，另一方面刺激末梢感受器，通過神經系統(尤其植物神經系統)整體調節，從而改善椎一基底動脈血供[6，7]。在整個手法的運用中，對痙攣軟組織的放松甚為重要，是治療的基礎，復位是治療的關鍵。

3.3 頸部功能鍛煉是推拿治療的有效補充。根據頸推的結構，維持頸椎穩定的內在因素是頸椎關節突關節和椎間盤，而外在因素則是頸周圍的各組肌肉和韌帶.頸椎前后的肌肉是維持頸椎穩定和活動的必要條件[8]。頸肌痙攣或肌張力低下均可降低頸椎的穩定性，反過來又加重內在因素的不穩定性[9]。頸部肌肉力量的訓練以抗阻力量訓練為主，在訓練中應要求病人在最大關節活動度下進行肌肉抗阻力量訓練，這種訓練是等長收縮訓練，能夠使肌肉中膠原蛋白重新排列，維持肌肉的代謝能量，增加肌肉力量，預防肌肉廢用與萎縮。在抗阻力量訓練結束后，讓患者做頭部左右旋轉和聳肩運動，這可以緩解因為力量訓練導致的肌肉疲勞，使因頸椎病所致的痙攣的肌肉放松，調節頸椎應力，促進機體的適應代償能力以保持頸椎的穩定，從而達到恢復椎體內外平衡的目的；同時也可以起到增加關節活動度、松解粘連、促進炎癥消退等作用。堅持訓練，可使提高頸部肌肉的力量改善頸椎內在的穩定[10]。

4 小結

脊髓型頸椎病是以頸椎小關節及椎間盤退變為基本病理基礎，繼發形成椎體緣骨贅，并以此壓迫脊髓或支配脊髓的血管，導致的頸脊髓受壓或(和)脊髓血供障礙并引起與之相關的脊髓功能障礙的脊髓病。雖然頸椎的屈伸運動可以引起脊髓型頸椎病的癥狀，但通過推拿治療，復位，功能鍛煉可以取得一定的療效。

參考文獻

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