重度產后出血的臨床原因及其預防措施

摘要：目的：分析重度產后出血的臨床原因，探討預防措施。方法：對我院2011年1月至2011年12月88例重度產后出血病例進行回顧性分析。結果：①試產時間過長，巨大兒，難產手術為宮縮乏力和軟產道損傷性重度出血的主要臨床原因。②前置胎盤為剖宮產時急性出血的高危原因。③部分嚴重出血因發生緩慢易為臨床疏忽。結論：針對產婦情況選擇適宜的分娩方式，避免產程過長，提高識別、處理難產的水平和手術質量，加強產后監護，是減少重度產后出血的關健。

關鍵詞：重度產后出血 臨床原因 預防措施

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0074-01

產后出血是產科常見并發癥，重度產后出血影響產婦健康甚至危及產婦生命。本文回顧性分析我院2011年中重度產后出血病例的臨床原因，以期采取相應預防措施，減少重度產后出血的發生。

1 臨床資料

一般資料與診斷標準。2011年1月至2011年12月，我院分娩總數3250例，其中陰道自娩1890例，陰道助產分娩775例，剖宮產585例。根據胎兒娩出后內，總出血量達到或超過500ml，或合并失血性休克即可診斷為重度產后出血的標準，診斷重度產后出血9例，占同期分娩總數的0.2%。產婦年齡28歲，孕40周。初產婦1例，二產1例，三產1例。胎兒體重平均重，巨大兒1例。發生失血性休克1例，占輸血1例，羊水栓塞死亡1例。出血原因與臨床相關因素宮縮乏力性出血1例。其中選擇性剖宮產1例，手術指征為妊高征，表現為產程潛伏期延長傾向，活躍期進展緩慢，胎頭下降遲緩或阻滯，1例曾用催產素加強宮縮，1例催產素引產未臨產。分娩方式，陰道自娩1例，改行剖宮產1例。手術指征為宮縮乏力，頭盆不稱，胎兒窘迫，引產失敗。術后證實巨大兒1例。另1例陰道自娩。1例產程中表現胎頭下降遲緩或阻滯，因頭盆不稱，宮縮乏力改行剖宮產分娩，發生子宮切口裂傷。其中，2例產前擬診巨大兒，產程進展緩慢應用催產素加強產力，試產至宮口開全以上。因枕橫位，宮縮乏力產鉗助產2例，并發陰道裂傷，后發生陰道血腫。胎盤性出血2例，占0.1%。胎盤粘連、剝離不全行清宮術并發宮縮乏力出血。1例凝血障礙性出血，占0.1%。1例初產婦催產素引產，宮口擴張至第二產程結束，并發羊水栓塞。出血發生時間資料中產時及產后內出血2例。有1例發生在產后2小時，其中宮縮乏力出血4例，1例為妊高征剖宮產后宮腔積血，1例二產巨大兒剖宮產，治療結局資料中行子宮切除1例，1例子宮切口嚴重裂傷累及宮頸，術中未能準確縫合，術后出血，二次開腹行子宮切除。二次剖宮產闊韌帶血腫病例，清除血腫切除患側附件例側切傷口感染，期愈合。其余產婦經對癥處理，抗休克，輸血，抗感染治療痊愈出院。

2 討論

資料中宮縮乏力和軟產道損傷出血，除少數具有妊高征，瘢痕子宮高危因素外，值得提出的是產程異常者占3例，產程中曾用催產素加強宮縮者2例，1例試產時間長。其次巨大兒占1例。由于試產時間長，胎兒巨大等因素使子宮下段過度伸展，組織受壓，缺血水腫，導致宮縮乏力及對催產素不敏感。因難產改行剖宮產時切口選擇偏低，同時胎頭人盆較深，出頭困難，使切口向兩側撕裂，累及子宮血管和宮頸。資料中有1例因陰道助產并發陰道裂傷，血腫致嚴重出血。過度試產、巨大兒、難產手術是本組資料中宮縮乏力和軟產道損傷性出血的主要臨床原因。而產科醫師對難產不能及時識別和正確處理影響到產婦的分娩結局，有時產程進展異常，臨床醫師只看到宮縮乏力的表象，對頭盆不稱的實質未做出判斷，應用催產素加強宮縮，延長了試產時間，最終結果是宮縮乏力的延續和剖宮產術中子宮切口裂傷。胎盤因素在產后出血中較為常見，前置胎盤為選擇性剖宮產嚴重出血和子宮切除的主要原因。由于子宮下段肌纖維薄弱，收縮力差不能有效壓迫關閉血竇另有部分胎盤植人肌層，胎盤無法全部剝離致局部血管開放，短時間內出血迅猛。資料中2例前置胎盤剖宮產，出血在300ml。超技術的發展，使前置胎盤基本在產前已經明確診斷，故在分娩方式選擇及出血的搶救中，產科醫師能夠相對掌握主動。凝血障礙性出血較為少見，資料中催產素引產并發羊水栓塞1例，宮縮過頻過強為其誘發因素警示催產素使用不當可致嚴重后果。產后出血約占3%發生在產后2小時內，本資料基本吻合。1例診斷在產后3小時。因出血較緩慢，累積出血量估計不準確，直到產婦出現休克征象和肛門劇痛，血腫崩裂時才被發現，實際上出血早已發生，由于臨床疏忽未及時診斷處理，導致重度產后出血的結局。嚴重產后出血與失血性休克、產褥感染、產后貧血等密切相關，為發展中國家產婦死亡的主要原因。預防嚴重產后出血意義重大。本文通過對出血原因的分析，認為預防應從以下幾點著手:①針對產婦身體及心理狀況，高危因素，骨盆與胎兒體質量進行全面產前評估，選擇母嬰相對安全的分娩方式。巨大兒，尤其是超巨大兒難產概率增高，同時因其子宮肌纖維過度伸展以及胎盤附著面積大，更易發生產后出血，診斷成立應擇期剖宮產，并采取預防產后出血的相應措施。②提高判斷，處理難產的水平，合理掌握陰道試產尺度。對試產者給予生理和心理支持的同時，動態進行產程進展評估，對產程緩慢者應查明原因，避免盲目延長試產時間。使用催產素要有明確指征。巨大兒陰道試產者，出現產程緩慢，應及時改行剖宮產。③正確處理第三產程，適時、完整娩出胎盤，及時使用宮縮劑防止出血。④提高手術質量，減少軟產道裂傷發生。剖宮產切口位置、長度的選擇，娩出胎頭手法與切口裂傷有直接關系。尤其是難產手術時更應謹慎。陰道助產要嚴格掌握指征，操作應輕柔，傷口縫合止血要徹底，困難者應以剖宮產取代。⑤產后醫護加強巡視是預防重度產后出血的又一關鍵。監測產婦生命體征，精神狀態，子宮收縮、傷口情況，精確計量出血以及時發現異常給予相應處理，避免重度出血發生。