介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：探討介入止血術(shù)在盆部創(chuàng)傷伴失血性休克急救中的應(yīng)用。方法：本組20例病人均為男性，均為盆部創(chuàng)傷伴嚴(yán)重的失血性休克，到醫(yī)院時(shí)血壓30～70/0～20mmH（平均42/17mmHg）。在積極抗休克的同時(shí)于來(lái)院后1.5h內(nèi)急診行選擇性盆部動(dòng)脈造影及損傷血管栓塞止血治療，再予相應(yīng)外科處理和其他綜合救治措施。結(jié)果：20例病人均可見(jiàn)盆腔髂內(nèi)動(dòng)脈分支損傷，其中右側(cè)臀上動(dòng)脈及其分支損傷8例、右側(cè)臀下動(dòng)脈損傷2例、右側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈損傷1例、左側(cè)臀上動(dòng)脈損傷6例、左側(cè)臀下動(dòng)脈損傷2例、左側(cè)閉孔動(dòng)脈損傷1例，均成功進(jìn)行選擇或超選擇性損傷血管栓塞止血。然后經(jīng)短時(shí)間繼續(xù)擴(kuò)容后所有病人血壓迅速回升，平均30min內(nèi)血壓升至90～110/50～80mmHg（平均102/68mmHg）。20例病人未出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞并發(fā)癥，全部救治存活。結(jié)論：急診介入止血術(shù)是救治盆部創(chuàng)傷合并大出血、失血性休克快速、安全、有效的方法之一。

關(guān)鍵詞：介入止血術(shù) 盆部創(chuàng)傷 失血性休克

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0087-02

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷性失血性休克是嚴(yán)重骨盆骨折早期死亡的首要原因，早期快速有效的控制出血是休克復(fù)蘇成功和降低死亡率的關(guān)鍵。盆部創(chuàng)傷易累及髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，引起大量失血，導(dǎo)致失血性休克，如搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)將危及病人生命或留下嚴(yán)重后遺癥。由于損傷位置深，顯露困難，單純手術(shù)止血困難、風(fēng)險(xiǎn)也較大，我們?cè)诜e極抗休克的同時(shí)急診采用數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtractionangiography，DSA），先行選擇性盆部動(dòng)脈造影及栓塞止血術(shù)，再予相應(yīng)外科處理和綜合救治措施搶救該類病人20例，收到良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組病人共20例，均為男性。年齡11～56歲，平均28歲。其中骨盆不穩(wěn)定骨折（AO分型C3型）10例（合并尿道損傷1例），其余10例為局部開(kāi)放性損傷。致傷原因：車禍傷8例，高處墜落傷2例，刀刺傷9例，玻璃刺傷1例。病人于傷后0.5～1.5h來(lái)院，均有較嚴(yán)重的失血性休克，血壓30～70/0～20mmHg（平均42/17mmHg）。

1.2 方法。

1.2.1 一般急救處理。病人來(lái)院后均立即送入急診重癥搶救室（EICU），緊急建立2～3條靜脈通道（包括至少1條中心靜脈通道），在監(jiān)測(cè)下快速補(bǔ)液、輸血抗休克，輸液量1500～3500mL（平均2500mL），輸血量800～1200mL（平均900mL）；同時(shí)，迅速行開(kāi)放性傷口局部填塞壓迫止血或骨盆帶捆綁固定骨盆骨折；于來(lái)院后1.5h內(nèi)急診行選擇性盆部動(dòng)脈造影及損傷血管栓塞止血治療。

1.2.2 急診介入。止血術(shù)治療20例病人皆采用改良式Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，成功后經(jīng)0.035英寸（1英寸=2.54cm）超滑導(dǎo)絲引入4F Cobra導(dǎo)管，透視下插管至腹主動(dòng)脈干。首先行盆腔動(dòng)脈造影，觀察包括下位腰椎在內(nèi)的盆腔全部血管，有造影劑外溢部位即為出血部位，立即將5F Cobra導(dǎo)管超選插入明確出血的動(dòng)脈分支內(nèi)栓塞止血，栓塞物為鋼圈及明膠海綿，透視下放入，直至造影劑外溢消失并長(zhǎng)時(shí)間在血管內(nèi)存留、損傷處動(dòng)脈或分支消失表示栓塞成功。術(shù)中繼續(xù)輸液或輸血維持血容量，觀察生命體征。成功栓塞損傷血管后經(jīng)短時(shí)間繼續(xù)擴(kuò)容，病人血壓迅速回升，平均30min血壓升至90～110/50～80mmHg（平均102/68mmHg）。栓塞完畢后留管約0.5～1h，待血壓回升后再次造影，證實(shí)無(wú)出血后拔管并送回EICU。

1.2.3 其他治療。包括：①手術(shù)治療：10例骨盆不穩(wěn)定骨折病人立即行外固定支架外固定術(shù)（其中1例合并尿道損傷者同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)）；10例開(kāi)放性損傷者于栓塞完成后4～6h行傷部徹底清創(chuàng)后一期縫合傷口；②繼續(xù)輸血、補(bǔ)液、抗感染、止血、對(duì)癥治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。①環(huán)境準(zhǔn)備。在墻壁四周設(shè)置鉛屏風(fēng)，操作中要加強(qiáng)對(duì)X射線的防護(hù)［1］。在床邊搭簡(jiǎn)易操作臺(tái)，地面用含氯消毒液擦拭。②病人準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵［2］。病人入院后迅速建立深靜脈通路，在中心靜脈壓（CVP)監(jiān)測(cè)下快速補(bǔ)液、輸血糾酸抗休克，同時(shí)給予止血?jiǎng)⒖股兀粚?duì)合并呼吸衰竭者立即建立人工氣道，予呼吸機(jī)輔助通氣。清醒病人應(yīng)進(jìn)行解釋和安慰，取得配合。③手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備。移動(dòng)式C型臂X線機(jī)、動(dòng)脈穿刺針、5F血管鞘、導(dǎo)絲、介入導(dǎo)管等。

2.2 術(shù)中配合。①病人取平臥位，穿刺側(cè)下肢輕度外展。②會(huì)陰部備皮。③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，用0.5%的安爾碘嚴(yán)格消毒局部皮膚，鋪無(wú)菌巾。④協(xié)助醫(yī)師行動(dòng)脈穿刺；醫(yī)師用穿刺針刺入股動(dòng)脈后，送入導(dǎo)絲，協(xié)助醫(yī)師置入血管鞘并固定，隨后予髂血管介入操作。⑤術(shù)畢退出介入導(dǎo)管及血管鞘，用無(wú)菌紗布?jí)浩裙蓜?dòng)脈穿刺點(diǎn)約20min，然后予繃帶加壓包扎穿刺部位，24h后剪除繃帶。

2.3 術(shù)后護(hù)理。

2.3.1 一般出血觀察。術(shù)后觀察穿刺部位有無(wú)出血，如局部有滲血，用無(wú)菌紗布填塞壓迫止血。骨盆骨折患處有無(wú)明顯漸進(jìn)性腫大的血腫。

2.3.2 癥狀護(hù)理。觀察生命體征、意識(shí)狀況、尿量、皮膚黏膜，檢測(cè)中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等，以明確是否出現(xiàn)休克及程度。觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況［3］，足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色、皮膚感覺(jué)等情況，如果臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱、足下垂、小腿后方及足外側(cè)感覺(jué)喪失，必須立即報(bào)告醫(yī)師。

2.3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理。骨盆骨折不僅使病人承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受。特別是年輕病人，往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語(yǔ)，對(duì)疾病及愈后產(chǎn)生悲觀情緒，所以醫(yī)護(hù)人員要與病人談心，關(guān)心病人思想情緒，采用安慰性的語(yǔ)言，使病人以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)，配合手術(shù)，取得最佳療效。

2.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)病人多飲水，早期應(yīng)給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食，多食含粗纖維豐富的蔬菜。后期給予高蛋白質(zhì)、高糖、高維生素、高鎂的飲食，以利于骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機(jī)體需要。經(jīng)常按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)服用緩瀉劑，利于排便。

2.3.5 皮膚護(hù)理。向病人講解皮膚護(hù)理的重要性，防止受壓部位發(fā)生壓瘡。每1h翻身1次，并用氣圈墊骨隆突處。保持床單位的清潔平整、無(wú)渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會(huì)病人增強(qiáng)預(yù)防知識(shí)。

2.3.6 康復(fù)護(hù)理?yè)u待病人病情穩(wěn)定后予行功能鍛煉，根據(jù)病人的總體情況主動(dòng)和被動(dòng)ROM（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍）練習(xí)。功能鍛煉是改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)愈合、促進(jìn)功能康復(fù)的重要措施。正確的功能鍛煉可矯正復(fù)位后的殘余畸形，所以應(yīng)耐心向病人講解其重要性，以調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)作用，建立治療信心，在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)和幫助下進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，以早日康復(fù)。

3 結(jié)果

3.1 造影表現(xiàn)和介入止血。治療22例病人均可見(jiàn)盆腔髂內(nèi)動(dòng)脈分支損傷，造影劑自血管損傷處外溢，邊緣模糊，無(wú)引流靜脈。本組經(jīng)血管造影，確認(rèn)出血?jiǎng)用}分別為：右側(cè)臀上動(dòng)脈及其分支損傷8例、右側(cè)臀下動(dòng)脈損傷2例、右側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈損傷1例、左側(cè)臀上動(dòng)脈損傷6例、左側(cè)臀下動(dòng)脈損傷4例、左側(cè)閉孔動(dòng)脈損傷1例，均成功進(jìn)行選擇或超選擇性靶血管栓塞，栓塞后即刻止血，造影顯示血管損傷處造影劑不再外溢；短時(shí)間繼續(xù)擴(kuò)容待病人血壓回升后再次造影，證實(shí)止血效果確切。

3.2 治療效果。22例病人未發(fā)生術(shù)后再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部救治存活；12例開(kāi)放性損傷病人于傷后10～14d痊愈出院；10例骨盆不穩(wěn)定骨折病人于傷后1～3個(gè)月解除外定（合并尿道損傷病人于傷后3個(gè)月行尿道吻合術(shù)），均恢復(fù)了正常工作和生活，無(wú)嚴(yán)重后遺癥。

3.3 并發(fā)癥。有1例右側(cè)臀上動(dòng)脈及1例左側(cè)臀下動(dòng)脈損傷病人，出現(xiàn)栓塞后局部脹痛感并伴輕度發(fā)熱，經(jīng)止痛、退熱等對(duì)癥處理后3～5d即消退；所有病人均未出現(xiàn)局部組織血性壞死及陽(yáng)痿等其他并發(fā)癥。

4 體會(huì)

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折占所有約骨折病人的25%，骨盆骨折常伴發(fā)創(chuàng)傷失血性休克。而失血性休克仍然是骨盆骨折死亡的首要原因。在ICU病房施行床旁介入性血管栓塞是一項(xiàng)快速、有效的止血措施［4］。與傳統(tǒng)保守治療相比，床旁介入性血管栓塞術(shù)具有操作方便、無(wú)需懸吊牽引等優(yōu)點(diǎn)，因而大大提高了搶救的速度和效率，符合損傷控制外科的新理論［5］，更易于術(shù)后護(hù)理，減少臥硬板床的時(shí)間。通過(guò)對(duì)上述遠(yuǎn)員例骨盆骨折大出血病人的護(hù)理，體會(huì)到骨盆骨折大出血?jiǎng)?chuàng)傷大，病情復(fù)雜，病人在精神和身體上承受巨大的痛苦，若不能及時(shí)觀察護(hù)理，后果不堪設(shè)想，良好的護(hù)理是減少并發(fā)癥和死亡率，促進(jìn)康復(fù)的重要保證。

參考文獻(xiàn)

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