脊髓脊膜膨出的圍手術期護理

摘要：目的：探討脊髓脊膜膨出患兒圍手術期的護理措施。方法：對109例患兒進行回顧性分析，評價圍手術期所采取的護理措施。結果：109例患兒中，103例均治愈出院，其余6例明顯好轉。結論：脊髓脊膜膨出除全面、正確的早期手術及綜合治療外，精心細致的圍手術期護理也非常關鍵，可提高手術成功率，減少并發癥的發生，促進患兒康復，提高生活質量。

關鍵詞：脊髓脊膜膨出 圍手術期 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0089-02

脊髓脊膜膨出是一種小兒最常見的先天性中樞神經系統發育畸形，由于胚胎時期椎弓發育障礙，椎管未能閉合所致，分為脊椎脊膜膨出及脊髓栓系綜合癥。可發生于脊椎軸線上的任何部位，臨床上以腰骶部最為常見[1]，大多數需早日行手術治療。精心細致的護理是提高手術成功率、減少并發癥的關鍵。針對該病的特點，我科在圍手術期采取一系列有效的護理對策?，F將我科2009年1月至2011年12月脊髓脊膜膨出患兒的圍手術期護理介紹如下：

1 臨床資料

本組109例患兒，男49例，女60例，年齡1天～11歲7個月，患兒平均年齡1歲11個月。

本組脊髓脊膜膨出部位表皮破潰的3例，合并脊髓栓系綜合癥67例，雙下肢功能障礙8例，大小便失禁6例。經手術治療，103例治愈出院，其余6例明顯好轉。

手術方法：脊髓脊膜膨出修補術+脊髓栓系松解術。

2 術前護理

2.1 心理護理。由于患兒年齡小、適應能力和心理承受能力都很差，對醫院環境感到陌生，對醫生、護士及手術感到害怕。根據患兒的心理特點，對患兒進行心理安慰：主動介紹自己，以親切和藹的態度接近患兒。對年齡小的患兒以逗樂為主，多與患兒交談、游戲，以取得患兒的依賴和配合，減輕其恐懼心理。另一方面，由于該病是先天性畸形，而患兒家屬對其又缺乏相關專業知識，普遍心理負擔偏重。護理人員必須重視患兒家屬的心理疏導工作：加強與患兒家屬的溝通，了解其心理反應。主動介紹疾病治療及預后的情況，向家屬解釋手術的重要性及必要性；耐心解答家屬的各種問題，使其解除思想顧慮，主動配合護理工作，這對于孩子的康復起著至關重要的作用。

2.2 基礎護理。保持病室空氣清新，定時開窗通風，每日3次，每次至少30分鐘，室溫維持在18～22℃。減少陪人和探視，注意保暖，防止感冒。增加患兒蛋白質等營養的攝入，改善營養狀況，提高機體抵抗力。為利于術后康復，每日練習俯臥2～3次，并逐漸延長俯臥時間。俯臥時注意呼吸，頭側向一邊，保持呼吸道通暢，以適應術后體位[2]。

2.3 臥位及皮膚護理。保持患兒手術區及膨出部位皮膚的清潔干燥，不受摩擦及壓迫，取側臥位或俯臥位；每天用溫水清洗會陰及骶尾部皮膚一次，應特別注意皮膚褶皺處清洗；膨出物中心皮膚薄者隨時有破潰的可能，應用無菌敷料包裹保護，防止膨出脊膜囊破裂；保持床鋪清潔干燥，衣服包裹不宜過緊，宜寬松柔軟；勤換尿布，大小便及時更換，便后用溫水清洗臀部，做好肛周護理，動作輕柔，保護肛周皮膚；對于膨出囊壁破裂者，可用無菌生理鹽水紗布覆蓋，保持創面清潔，定時換藥，遵醫囑抗感染治療，待感染控制后行手術治療。

2.4 術前準備。術前常規行X線片，CT掃描，MRI檢查。術前一日備血，做藥物過敏試驗，手術區的備皮，術前備皮的好壞與術后切口感染發生有很大關系，備皮時，左手握紗布，繃緊皮膚，右手握備皮刀，將囊壁壓向另一側，動作輕柔，一點一點的剃，將凹陷處剃干凈，切忌刮破皮膚。對于隆起部位皮膚與正常皮膚之間的毛發可用眼科小剪刀進行操作，刀尖不能剃傷皮膚?；純盒g前禁食12小時，禁飲4～6小時。腸道準備，術前一晚，術晨，遵醫囑給予患兒開塞露通便后溫鹽水清潔灌腸各一次，減少術中大便污染切口及術后前幾日的排便次數，以保護切口，防止污染；術晨，建立靜脈通路，常規靜脈滴注抗生素，測量體溫，穿手術衣，佩戴手術腕帶。

3 術后護理

3.1 一般護理。術后患兒返回重癥室，專人看護，注意安全，擋好床欄，防止墜床，必要時加用約束帶固定，防止患兒在清醒前躁動碰及傷口，影響手術效果。麻醉未醒前予以去枕平臥位，頭偏向一側，床邊備吸引器，及時吸出口腔及呼吸道分泌物，同時予以持續心電監護及氧氣吸入，氧流量為2l/min，觀察生命體征的變化，監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫。麻醉醒后6小時，取側臥位或俯臥位，防止骶尾部切口受壓。俯臥位時，頭側向一邊，防止口鼻捂住，引起窒息。臀部抬高30度，每兩小時翻身一次，避免拖拉，保持頭、頸、肩、髖在同一軸線水平。觀察肘部及膝蓋的皮膚，防止壓瘡。醒后6小時可少量飲水，無惡心、嘔吐可進少量流質飲食，并逐漸過渡到高蛋白、高維生素易消化飲食，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

3.2 切口護理。術后保持切口清潔干燥，觀察局部有無紅腫，壓痛，化膿等情況。切口處用小紗布加壓包扎，以減輕傷口張力，促進傷口愈合。由于切口位置與肛門會陰部接近，應防止大小便污染切口敷料，可在輔料下端與肛門之間貼一張3M靜脈貼膜保護，將敷料下端密封起來，如污染傷口，應立即換藥。指導家屬每一次排尿排便后用溫水清洗臀部，并用軟毛巾擦干，涂以鞣酸軟膏，防止大小便對會陰部皮膚的刺激。保持大便通暢，必要時用開塞露通便，減輕切口張力，利于傷口愈合。

3.3 引流管的護理。術后導尿管要保留一周左右，導尿管用透明膠帶固定在大腿內側，貼好標識，妥善固定，保持尿管通暢，防止受壓、扭曲及脫落。嚴密觀察尿液的顏色、性質及量，及時記錄于護理記錄單上。每日更換引流袋，嚴格無菌操作，指導家屬讓患兒多飲水，每日用0.25%的碘伏棉球擦洗尿道口及會陰及兩次，避免發生尿路感染。拔管前24～48小時，導尿管應2～3小時夾放一次，以訓練膀胱的收縮功能，建立自主排尿節律。

3.4 排尿的觀察和護理。術后拔除尿管后，觀察患兒自主排尿功能，對排尿功能異常的患兒，給予有節律的按摩和定時的刺激，恢復其膀胱的順應性。對能自主排尿，但不能完全排出、有殘余尿的患兒，每日用1∶1000的呋喃西林50ml進行膀胱沖洗，保留半小時后排出，防止尿路感染。如小便完全不能自解，引起尿潴留，指導患兒家屬給予各種刺激排尿的方法，如聽流水聲、熱敷下腹部、沖洗會陰，仍不能自解，指導并教會患兒家屬進行清潔導尿：選擇合適的導尿管、了解尿道的解剖位置，并根據膀胱的充盈情況，每日進行間歇導尿，期間配合理療、針灸等各種輔助方法，進行膀胱訓練，建立反射排尿，促使自主性排尿反射。

3.5 并發癥的觀察與護理。

3.5.1 預防腦脊液漏。密切觀察患兒頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，觀察傷口有無腦脊液滲出。腦脊液漏出主要原因是由于囊壁薄弱，縫合時張力過大或硬膜缺損太多，無法修復等引起?；純喝「┡P位，頭低足高，臀部稍高，兩腿分開，切口處置小紗布壓迫24—48小時。及時更換被腦脊液浸濕的的敷料，以防感染，7～9天拆線后方可抱起，平時應盡量避免患兒哭鬧，減輕傷口張力。漏口久不愈合者，應再次修補。

3.5.2 預防顱內壓增高及腦積水。觀察患兒有無哭鬧，煩躁，惡心，嘔吐，甚至抽搐，及時檢查前囟情況。如有前囟飽滿，頭圍增大，張力增高等顱內壓增高及腦積水特有癥狀出現應立即報告醫生，置患兒側臥位，防止嘔吐物引起窒息，遵醫囑予以甘露醇脫水，控制靜脈輸液量及速度，降低顱內壓。

3.5.3 肺部感染的觀察和護理。本組手術均采用氣管插管全麻，由于人工氣道的建立，上呼吸道失去屏障作用，加上患兒年幼，抵抗力低下，術后易發生肺部感染。應密切觀察生命體征，輔助患兒翻身拍背，鼓勵有效咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出者，每日霧化吸入1～2次。

3.6 功能鍛煉。術后觀察雙下肢功能。脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系綜合癥患兒術后常因骶髓及骶髓以上神經元受損引起下肢功能障礙，患兒有不同程度的麻痹，感覺差[3]。因此要密切監測雙下肢功能活動，觀察大小便次數，下肢肌力，肛周皮膚感覺，有無便意，排尿等情況。注意同術前活動情況做比較，并詳細記錄。病情穩定后，可指導家屬給患兒肌肉按摩及肢體功能鍛煉，協助患兒做直腿抬高及屈膝運動，改善下肢的血液循環，防止關節僵硬。協助動作應輕柔，不宜拉扯和用力過猛，以免損傷肢體。

4 出院指導

患兒出院前對患兒家屬進行詳細的出院指導：出院后一周內患兒應采取平臥睡姿，避免劇烈運動，堅持肢體鍛煉，增強肌力，保持切口清潔干燥；提醒家屬注意觀察患兒大小便情況，尤其注意肛門周圍及會陰部皮膚的護理；做相應的飲食指導，一個月后復查，有情況隨診。

參考文獻

[1] 梅建波，劉宏，劉昆.兒童腰骶部脊膜膨出術方法討論.中華小兒外雜志，2004年，25(5):405—407

[2] 吳曉燕，董必偉，劉姝賓，等.脊髓栓系綜合癥患兒護理.護理學報，2006年，13:44

[3] 胡有名，黨耕町，唐天馬四主譯.脊柱外科學.第2版，北京人民衛生出版社，2000年，853-881